职工医疗保险规定病种.docx

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第页共NUMPAGES14页第PAGE\*MERGEFORMAT14页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT14页职工医疗保险规定病种药品和医疗服务项目目录(试行)第一部分：药品综述：1、符合治疗过程中给药途径的调节水均可列入各病种治疗用药范围；2、药品限用范围以省颁《药品目录》为准，并随之调整。一、恶性肿瘤放化疗用药（一）抗肿瘤用药1阿霉素甲注射剂2白消安甲口服常释剂型3氮芥甲注射剂4环磷酰胺甲口服常释剂型5环磷酰胺甲注射剂6卡铂甲注射剂7塞替派甲注射剂8顺铂甲注射剂9丝裂霉素甲注射剂10司莫司汀甲口服常释剂型11阿柔比星乙注射剂12奥沙利铂乙注射剂13白消安乙注射剂14苯丁酸氮芥乙口服常释剂型15吡柔比星乙注射剂16表柔比星乙注射剂17氮甲乙口服常释剂型18福莫司汀乙注射剂限黑色素瘤，脑瘤，恶性淋巴瘤。19卡莫司汀乙注射剂20六甲蜜胺乙口服常释剂型21洛莫司汀乙口服常释剂型22尼莫司汀乙注射剂限肺癌，消化道恶性肿瘤，恶性淋巴瘤，脑转移性肿瘤。23柔红霉素乙注射剂24硝卡芥乙注射剂25异环磷酰胺乙注射剂26伊达比星乙注射剂限急性淋巴细胞性白血病或急性非淋巴细胞性白血病。27阿糖胞苷甲注射剂28氟尿嘧啶甲口服常释剂型29氟尿嘧啶甲注射剂30甲氨蝶呤甲口服常释剂型31甲氨蝶呤甲注射剂32羟基脲甲口服常释剂型33氟达拉滨乙注射剂限慢性淋巴细胞白血病。34吉西他滨乙注射剂限非小细胞癌，胰腺癌，乳腺癌。35卡培他滨乙口服常释剂型限乳腺癌，大肠癌。36硫鸟嘌呤乙口服常释剂型37巯嘌呤乙口服常释剂型38脱氧氟尿苷乙口服常释剂型39奈达铂乙注射剂40放线菌素D甲注射剂41平阳霉素甲注射剂42美法仑乙口服常释剂型43美法仑乙注射剂44拓扑替康乙注射剂45伊立替康乙注射剂限结肠癌，直肠癌，小细胞肺癌。46长春新碱甲注射剂47高三尖杉酯碱甲注射剂48羟喜树碱甲注射剂49依托泊苷甲注射剂50长春地辛乙注射剂51长春碱乙注射剂52长春瑞宾乙注射剂限非小细胞肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，卵巢癌53多西他赛乙注射剂限卵巢癌，非小细胞癌，乳腺癌。54三尖杉酯碱乙注射剂55替尼泊苷乙注射剂限小细胞肺癌，恶性淋巴瘤，颅内恶性肿瘤或颅内转移性恶性肿瘤。56依托泊苷乙口服常释剂型57紫杉醇乙注射剂限卵巢癌，非小细胞肺癌，乳腺癌，胃癌，恶性淋巴瘤。58复方环磷酰胺乙口服常释剂型59门冬酰胺酶(L-门冬酰胺酶)甲注射剂限急性淋巴细胞白血病。60氨鲁米特甲口服常释剂型61他莫昔芬甲口服常释剂型62阿那曲唑乙口服常释剂型限乳腺癌。63比卡鲁胺乙口服常释剂型限前列腺癌。64福美坦乙注射剂限乳腺癌。65来曲唑乙口服常释剂型限乳腺癌。66托瑞米芬乙口服常释剂型限乳腺癌。67依西美坦乙口服常释剂型限乳腺癌。68丙卡巴肼甲口服常释剂型69替加氟甲口服常释剂型70安吖啶乙注射剂限急性白血病，恶性淋巴瘤。71达卡巴嗪乙注射剂限何杰金病，黑色素瘤，软组织肉瘤。72靛玉红乙口服常释剂型73氟他胺乙口服常释剂型74甲异靛乙口服常释剂型75卡莫氟乙口服常释剂型76美司钠乙注射剂77米托蒽醌乙注射剂限恶性淋巴瘤，乳腺癌，急性白血病。78维A酸乙口服常释剂型79替加氟乙注射剂80替加氟乙栓剂81维胺酯乙口服常释剂型82亚砷酸乙注射剂83亚叶酸钙乙口服常释剂型84亚叶酸钙乙注射剂85甘氨双唑乙注射剂86氨磷汀乙注射剂（二）调节免疫1硫唑嘌呤甲口服常释剂型2聚肌胞乙注射剂限每个疗程不超过2mg×26支，每个结算年度使用不超过2个疗程。3α-干扰素乙注射剂限用于以下适应证之一，进口产品先由个人自理30%。①各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。每个疗程不超过300万μ×21支，一个结算年度使用不超过2个疗程。②抗肿瘤治疗。用于慢性髓性白血病，毛细胞白血病，多发性骨髓瘤，T细胞淋巴瘤，肾癌或恶性黑色素瘤。慢性髓性白血病、毛细胞白血病的治疗期不超过12个月，总剂量不超过300万μ×365支；维持期每月不超过300万μ×12支。多发性骨髓瘤,T细胞淋巴瘤,肾癌,恶性黑色素瘤的治疗期不超过3个月，总剂量600万μ×90支，维持期每月不超过300万μ×12支。③丙型肝炎。治疗方案及用法、用量按《丙型肝炎防治指南》执行。4乌苯美司乙口服常释剂型限恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。5乌体林斯乙注射剂限用于各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。每个疗程不超过1.72μg×26支，一个结算年度使用不超过2个疗程。6胸腺肽乙注射剂其中，胸腺肽每个疗程不超过150mg×30支，胸腺肽α1每个疗程不超过1.6mg×8支，一个结算年度使用不超过2个疗程。进口产品先由个人自理30%。。7重组人白介素－2乙注射剂限肾细胞癌，黑色素瘤。（三）抗肿瘤辅助用