食物频率法问卷调查1.doc

肿瘤病人食物频数调查问卷
姓名：身高：体重：年龄：
食物
编码分类食物名称单位分量进食次数(只选一项)平均每次进食量每天每周每月不吃主食大米饭1大标准碗3两
1小标准碗2两糯米饭米粥包子、馒头1个2两芝麻糊1小包？？燕麦片1次50g其他干
豆类
及
制品黄豆10豆腐、豆花豆浆1杯250ml豆腐皮、豆腐干绿豆、豌豆等其他零食巧克力饼干（膨化食品）糖果土豆片1袋??牛肉干20山楂果丹皮其他奶类鲜奶（羊、牛奶）1杯250ml奶粉1杯30g豆奶1杯250ml奶油酸奶1瓶250ml蛋类鹌鹑蛋1个10g鸡蛋1个60g鸭蛋\咸鸭蛋1个70g皮蛋1个70g其他酒类白酒两30红酒两啤酒1杯100ml其他肉类及制品猪肉1份荤菜含肉100g
纯肉食物自定牛羊肉猪排骨猪肝、猪血鸡鸭鹅及内脏鸽子及内脏其他水产类淡水鱼泥鳅黄鳝（鳝鱼）虾、蟹其他水果类橙1个200g西瓜菠萝苹果1个200g桂圆梨1个200g60葡萄香蕉其他干坚果及种子类果脯葡萄干枣（干）核桃花生、花生米板栗杏仁松子柿饼南瓜子葵花子菌藻类金针菇（智力菇）该两类食物以生重计算。一盘（一份）熟菜=100g生重香菇冬菇紫菜90海带黑木耳蔬菜类菠菜菜花大白菜生菜青蒜（大蒜）苋菜莴苣笋（莴苣）小白菜100油菜韭菜芫荽（香菜）芹菜（茎）圆白菜蒜苗（蒜台）豆苗马铃薯藕（莲藕）菜苔冬瓜佛手瓜黄瓜（胡瓜）120南瓜丝瓜西葫芦番茄（西红柿）辣椒（尖、青）茄子豆角毛豆、豌豆胡萝卜白萝卜其他杂类粉丝粉条、凉粉蜂蜜黑芝麻其他咸菜类大头菜（酱）酱黄瓜榨菜萝卜干140其他饮料类茶水1杯250ml（茶5g）可乐1杯250ml果汁1杯250ml其他145三．疾病调查
1.发现病情多久了：2病情发展情况：肿瘤早期肿瘤中期肿瘤晚期
3.体重是否减轻：是否减轻多少：kg4.食欲是否减退：是否
5.是否贫血：是否6.是否坚持体力活动：是否
7.是否抽烟:：是否；是否在吸烟环境生活：是否8.是否饮酒：是否；_____次/周，______ml次，_____酒.
9.合并症
（1是否有高血压：是否________mm/Hg是否服药是否在饮食调理
（2是否有高血脂：是否TCmmol/LTG______-mmol/L是否服药，
是否在饮食调理
（3有否有糖尿病:是否mmol/是否服药，是否在饮食调理。