医疗机构设置申请报告.docx

医疗机构设置申请报告申请设置医疗机构，应当提交下列文件：一、设置申请书（需要中心卫生院盖章）二、设置可行性研究报告；1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备；8、拟设医疗机构的仪器、设备配备；9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；13、拟设医疗机构的投资预算；14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。三、选址报告和建筑设计平面图。1、选址的依据；2、选址所在地区的环境和公用设施情况；3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；4、占地和建筑面积。四、设置医疗机构申请书（见附件）五、设置医疗机构审核意见表（见附件）备注。地方各级人民政府设置医疗机构，由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请；法人或者其他组织设置医疗机构，由其代表人申请；个人设置医疗机构，由设置人申请；两人以上合伙设置医疗机构，由合伙人共同申请。申请医疗机构执业登记，应当提交下列文件：一、《医疗机构申请执业登记注册书》（中心卫生院盖章）二、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；三、医疗机构用房产权证明或者使用证明；四、医疗机构建筑设计平面图；五、验资证明、资产评估报告；六、医疗机构规章制度；七、医疗机构人员花名册，法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书原件和复印件；八、申请验收报告；八、省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。