AFP调查表.docx

急性弛缓性麻痹病例个案调查表
省级CDC收到本表的时间___年___月___日T0□□/□□/□□
编号
a.病例编号______________________T1A□□□□□□□□□□□
b.调查日期__年__月__日T1B□□/□□/□□
c.调查单位1.县级CDC2.地级CDC3.省级CDCT1C□
d.调查人
2.基本情况
a.病人姓名
b.性别1.男2.女T2B□
c.民族____________T2C□□
d.出生日期(公历)__年__月__日T2D□□/□□/□□
e.如无出生日期,年龄岁月
f.居住状况1.散住2.集体(托.幼.学校)
3.流动人口4.其它(请注明)
9.不详T2H□
g.病人详细地址
h.家长姓名
i.家长工作单位
j.家长电话号码
k.病例报告单位级别1.村级2.乡级3.县级
4.地级5.省级T2M□
l.病例报告单位名称
m.病例报告日期__年__月__日T2O□□/□□/□□
3.临床症状和体征
麻痹出现前症状:
a.发热1.有2.无9.不知道T3A□
b.腹泻1.有2.无9.不知道T3D□
c.颈项强直1.有2.无9.不知道T3E□
d.肌肉疼痛1.有2.无9.不知道T3F□
e.3天内注射史1.有2.无T3N1□
f.麻痹出现日期__年__月__日T3R□□/□□/□□
麻痹部位及程度:
g.左上肢:0.不能运动1.轻微运动
2.能水平运动3.能垂直运动
4.能抵抗外力运动5.正常运动
9.不详T3G□
h.右上肢0.1.2
(与3g左上肢编码相同)T3H□
i.左下肢0.1.2
(与3g左上肢编码相同)T3I□
j.右下肢0.1.2
(与3g左上肢编码相同)T3J□

k.呼吸困难1.严重2.中等T3K□
3.轻微4.正常
l.肢体感觉障碍1.有2.无9.不详T3N2□
m.大小便失禁1.有2.无T3N3□
n.巴彬斯基氏反射1.有2.无9.不能判断T3P□
o.踝阵挛1.有2.无9.不能判断T3N4□
p.深部腱反射1.消失2.减弱3.正常
4.亢进9.不能判断T3Q□
q.最初麻痹时伴发热
（>37℃）1.有2.无9.不详T3S□
4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）
a.就诊次数1.1次2.2次3.3次
4.>3次T4N1□
b.本次就诊日期___年__月__日T4N2□□/□□/□□
c.本次就诊的诊断结果1.AFP2.非AFP
9.无临床诊断T4N3□
d.麻痹后第一次就诊
1)就诊单位1.村级卫生所2.乡级医院
3.县级医院4.地区级医院
5.省级医院T4A1□
2)就诊日期__年__月__日T4A2□□/□□/□□
3)诊断结果1.AFP2.非AFP9.不详T4A3□
4)是否报告1.是2.否T4N4□
e.麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况
1)就诊日期__年__月__日T4N5□□/□□/□□
2)诊断结果1.AFP2.非AFP9.不详T4N6□
3)是否报告1.是2.否T4N7□
f.如住院治疗
1)医院类别1.村级卫生所2.乡级医院
3.县级医院4.地区级医院
5.省级医院T4E1□
2)医院名称
3)病案编号
5.初步调查结果
a.是否是AFP病例1.是2.否T5A□
1)如是:1.脊灰
2.格林巴利综合征
3．横贯性脊髓炎
4．创伤性神经炎
5．其它(请注明)__________
9．待查T5B□
2)如否:1.外伤2.肌肉疼痛不能行走
3.痉挛性麻痹4.骨关节病
5.其它(请注明)_________T5C□

6.免疫史
a.累计服脊灰疫苗次数次,99.不详T7A□□
b.服苗依据1.接种证2.接种卡
3.询问T7N1□
c.麻痹前最近一次服苗
1)日期__年__月__日T7N2□□/□□/□□
2)服苗形式:1.常规免疫2.强化免疫
3.其它（请注明）9.不详T7N3□
d.采便前最近一次服苗
日期__年__月__日T7N4□□/□□/□□
e.未全程免疫主要原因1.未接到通知2.生病不能接种
3.无接种人员4.家长拒绝
5.其它(请注明)___
6.未满周岁9.不详T7I□
7.实验室资料
a.第一份粪便标本:
1)采集日期__年__月__日T9A1□□/□□/□□
2)采集人姓名
3)采集人单位
4)省级实验室收到
粪便日期__年__月__日T9AN1□□/□□/□□
5)标本是否带冰运送1.是2.否T9AN2□
6)标本状态1.好2.差T9AN3□
7)标本量约克，99.不详T9AN4□□
8)是否进行病毒分离1.是2.否T9AN5□
9)标本接种日期__年__月__日T9AN6□□/□□/□□
10)是否进行脊灰病毒
分型1.是2.否T9AN7□
11)Ⅰ型病毒1.是2.否T9A4□
12)Ⅱ型病毒1.是2.否T9A5□
13)Ⅲ型