营养病历范本.docx

XXXXX医院
营养病历
姓名：性别：年龄：籍贯：身高：160cm病区：床号：住院号：职业：体重：54kg工作单位：婚姻：联系电话：家庭住址：入院日期：出院日期：临床诊断：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变？高血压病2级极高危经治医生：病史摘要：患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院。患者于8年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为8.5mmol/L，后经多次检查均高于正常值（具体不详），无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲4mg1/日+阿卡波糖50mg3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。2年前无明显诱因下出现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来院就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。既往高血压病史10余年，最高150/100mmHg，一直口服“压氏达5mg1/日”控制至今，平素血压监测均在140/90mmHg以内，无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.11/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1/日和参麦30ml1/日改善循环等治疗。
饮食习惯：以面米为主，无食物过敏史，略偏清淡，无其它特殊嗜忌，无烟酒嗜好。营养治疗方案：
（1）据患者身高、体重测得BMI为21.1kg/m2，正常范围。患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能25Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要热能1350Kcal/日，蛋白质51g,，碳水化合物为203g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配。
（2）饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐＜3g/日。
（3）多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。在食堂订糖尿病1号餐。
（4）营养监测：观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。营养治疗小结：
患者XXX，女，54岁，个体户，患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.11/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1/日和参麦30ml1/日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖7.9mmol/L，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L，同意今日带药出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。
营养师：
2011年12月10日
XXXXXX医院
营养专项检查
姓名：XXX性别：年龄：病区：床号：住院号：
头部
毛发：正常□、疏□、密□、秃发（有□、无□）、光泽（有□、无□）
眼结膜：正常□、苍白□、充血□眼角膜：正常□、出血□、溃疡□

口腔
唇：正常□、苍白□、干燥□粘膜：正常□、出血□、溃疡□
舌：正常□、糜烂□、溃疡□、肿大□舌苔：正常□、厚□、溃疡□
齿龈：正常□、出血□、苍白□、溃疡□

颈部
甲状腺：正常□、肿大□、结节（硬□、软□）

胸部
正常□、鸡胸□、串珠□、漏斗胸□

四肢
正常□、细小□、水肿□、下肢形状（“O”型腿□、“X”型腿□）

指趾甲
正常□、凹凸不平□、光泽度（有□、无□）

皮肤
弹性：正常□、差□出血点：有□、无□、少□、多□
颜色：正常□、苍白□、黄染□、紫绀□毛囊角化：有□、无□
触觉：正常□、迟钝□

其它：

营养师：
2011年12月02日
XXXXXXXXX医院
病历纸
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：2011年11月2日15：00患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院。患者于8年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为8.5mmol/L，后经多次检查均高于正常值（具体不详），无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲4mg1/日+阿卡波糖50mg3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。2年前无明显诱因下出