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第三篇循环系统疾病1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制3.了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则病因发病机制稳定的动脉粥样硬化斑块斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔泡沫细胞冠心病（coronaryheartdisease）病因冠心病的危险因素冠心病分型急性冠状动脉综合征（AcutecoronarysyndromeACS）纤维帽心肌缺血、缺氧病理解剖左主干心绞痛（anginapectoris）稳定型心绞痛发病机制心肌耗氧心肌供氧心绞痛临床表现（clinicalmanifestation）图片实验室及其他检查稳定型心绞痛发作时ECG动态心电图:纪录24小时显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm持续时间1min间隔时间1min次极量运动：(190-年龄)×85%的最高心率阳性标准出现典型心绞痛严重心律失常SBP下降1.33KPa(10mmHg)或上升至27.9KPa(210mmHg)ST段压低≧0.1mV持续2分钟心电活动平板试验运动心电图心绞痛分级诊断：典型的心绞痛发作特点CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影心绞痛的鉴别诊断心绞痛的治疗目标目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息去除诱因立即停止活动药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠脉增加缺血区血流量；扩张周围血管减少回心血量硝酸甘油片C.亚硝酸异戊酯硝酸异山梨醇酯D.镇静剂二、缓解期的治疗硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯B.单硝酸异山梨醇酯Β受体阻滞剂减慢心率、降低血压减少心肌收缩力和氧耗量用于劳累型心绞痛的发作3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉解除冠脉痉挛。用于变异型心绞痛的治疗。4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG升高HDL—稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA—再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）冠脉供血不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）临床表现ST段抬高的不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的防治1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物必要时静脉注射变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG心肌梗死（myocardialinfarctionMI）急性心梗仍然严重威胁生命中国急性心梗流行现状一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛使冠状动脉完全闭塞侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升→左心室负荷明显加重→下降耗氧量增加冠状动脉供血不足。促使斑块破裂及血栓形成的诱因一、冠状动脉病变LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈LCX：高侧壁、膈面(左优型)右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心室冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（96%）二、心肌病变冠状动脉闭塞后：血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重构心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰肺部啰音＜50％肺野Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克先兆以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%主要为心肌广泛坏死>40%心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿、体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝出现S
