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住院病历姓名：XX性别：男年龄：64婚姻：已婚职业：退休单位或住址：XXXXX籍贯：辽宁省民族:汉族入院日期：2017/9/6记录日期：2017/9/6病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：头晕、尿中泡沫增多7月，加重1月现病史：患者于2017年2月无明显诱因出现头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，无肢体麻木；伴乏力，步行上3层楼即出现双下肢沉重，无胸闷、喘憋，无肌痛，无发热。伴尿中泡沫增多，尿量无改变。间断出现双下肢可凹性浮肿。4月17日发现血压升高，最高为170/100mmHg（既往约135/90mmHg）。当地医院予美托洛尔（25mgqd）+氨氯地平（5mgqd）后最高血压可控制在120/80mmHg，但上述症状无改善。7月曾当地就诊，化验提示“Hb104g/L，Cr102umol/L（未见化验单，具体不详）”。8月中旬起头晕、乏力加重，纳差，8月17日晨起呕吐胃内容物数次，非喷射性，无血液、胆汁、隔夜宿食；尿量无改变。8月25日就诊并入住外院：查血常规WBC5、87×109/L,,Hb89g/L；血生化：Cr628umol/L，BUN26、55mmol/L,Alb35、8g/L；尿常规：SG1、006，BLD-，24小时尿蛋白835mg。血清IgG2540mg/dl,IgG49、28g/L,κλ均升高（分别为2160mg/dl、1250mg/dl）,肿瘤标志物、ANA、ANCA、HBV、HCV、梅毒、HIV均阴性。泌尿系彩超未见明显异常。但腹部CT示腹膜后腹主动脉周围及盆腔内侧条片影，病变包埋双侧输尿管盆内段伴其上尿路梗阻征象，考虑“IgG4相关性疾病”，8月31日起予泼尼松40mgqd口服（期间监测血糖谱示空腹血糖正常，餐后血糖升高，最高11、5mmol/L（未见化验单，既往血糖状况不详），未予特殊处理）。9月4日就诊我院门诊，为进一步诊治收入我科病房。起病以来，无反复皮疹、关节肿痛，无明显口眼干、口腔溃疡。精神差，睡眠可，近两周食量下降至原先1/3，近3年夜尿增多，约3~4次/日；近4年便秘，3~4日解大便一次，近半年体重下降约4kg。既往史：幼年时右颈部“瘘道”手术史(具体不详)。1980年代外院行“左手中指骨刺切除术”、“甲状腺肿物切除术”（病理不详）。2017年8月查甲功正常。双耳听力下降5年，左耳为著，未诊治。2000年左下肢因“静脉曲张”行手术。2017年1月头CT示右侧基底节区脑梗死灶、双侧颈动脉粥样硬化斑块，同时发现高脂血症，不规律服用立普妥（具体不详）。2017年7月ECG检查发现房颤，药物复律（具体不详）。否认结核病等传染病接触史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。消化系统：无吞咽困难、反酸、呕血，无慢性腹痛、腹泻，无黑便、便血、黄疸。泌尿生殖系统：无尿频尿急尿痛，无腰痛、血尿、脓尿。血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发与第二性征改变。肌肉与骨骼系统：无关节红、肿、热、痛、活动障碍，无肌痛、肌无力，无肌肉萎缩、肥大。神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍。个人史：生长于原籍，为车工，已退休18年。否认长期外地旅居史，否认明确有毒有害物质接触史，无烟酒嗜好。婚育史：已婚，育有1女，爱人体健，女儿“尿潜血阳性”（具体不详）。家族史：母亲曾患“肾脏病”，因“胃癌”去世；妹妹“尿潜血阳性”（具体不详）。否认家族遗传病史、肿瘤疾病史。体格检查T36、4℃P63次/分RR18次/分BP124/71mmHgSpO2（@RA）：98%身高180（cm）体重92（kg）eGFR29、3mL/min一般情况：中老年男性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然，自主体位，查体合作。皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，颈前部见两处手术瘢痕。双小腿及足部皮肤干燥脱屑，色素沉着。未见水肿、出血点，无皮疹、皮下结节或肿块，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：头颅无畸形、压痛、肿块。头发浓密。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜略苍白，无充血、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳，虹膜无粘连、缺损；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光、集合、调节反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤，粗测视力、视野正常。耳：耳廓外形正常，无红肿、结节，外耳道通畅，无异常分泌物。乳突无压痛。鼻：外形正常，鼻翼无扇动，鼻道通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏
