分级诊疗制度的现状分析及对策思考.docx

分级诊疗制度的现状分析及对策思考分级诊疗制度的现状分析及对策思考近年来，基层基本公共卫生服务项目和资金投入不断增加（2017年人均基本公共卫生服务经费达40元），政府对其实施效果考核的力度和权重不断加大，使得基层医疗卫生机构重公共卫生、轻医疗服务，医疗服务能力包括原有特色医疗服务能力趋于弱化，越来越难以满足患者就近就医需求。特别是实行药品零差率之后，因医疗服务价格调整不到位，医务人员工作积极性严重挫伤，缺乏首诊主动性，加之为规避医疗风险，出现对患者能推则推、能转则转，向上转诊盲乱无序现象。1.2“双向转诊”机制不完善，患者“上得去下不来”“双向转诊”目前情况是转上去的多、转下来的少，没有落到实处。一是政策不对接，服务不连续。国家没有明确的“双向转诊”配套政策，没有完整的政策引导机制和统一、有效的制度保障体系，医保支付政策、药物使用制度、检查检验互认机制等都存在缺陷，向下转诊后的患者享受不到连续性、同质化的医疗服务。比如在用药方面，由于基层医疗卫生机构只能配备基本药物，从大医院转下来的患者就面临所用药物短供的境遇，客观上不能满足基层用药需求。二是协调机构不健全，信息平台不共享。政府和医院层面没有组建专门的双向转诊协调机构，整个转诊体系不健全而缺少对应接口，无法履行统筹协调、组织管理的职能。区域内基层医疗卫生机构与二级、三级医院之间尚未建立起互联互通的信息化管理平台，公共卫生、基本医疗、基本医保和健康管理信息尚未完全实现共享机制，“信息孤岛”现象依然存在。三是利益机制不分享，向下转诊不情愿。由于“双向转诊”尚未建立利益分享机制，基层医院多一事不如少一事，大医院为维系自身庞大“胃口”的正常运营，加之趋利性的动机和扭曲的政绩观，对分级诊疗避之不及，出现了小病大治、大病拒治等乱象，进一步加剧了“上得去下不来”境况，致使“双向转诊”变成了“剃头挑子一头热”。ChineseHospitalManagementVol.35No.11(SUMNo.412)Nov.2017分级诊疗制度的现状分析及对策思考——张慧林等《中国医院管理》第35卷第11期（总第412期）2017年11月1.3“急慢分治”政策措施不到位，“急者进不来，慢者转不走”长期以来，诊断明确、病情稳定的慢性病、康复期患者难以从三级医院及时转至基层医疗卫生机构，致使急危重症和疑难杂症患者享受不到三级医院的优质医疗资源，而基层医疗卫生机构又门可罗雀，医疗资源综合利用效率和效能低下。原因有三：一是缺乏分工协作机制。医院和基层医疗卫生机构对各自服务功能定位不准，并且两者缺乏科学、合理的分工协作机制，继而造成基层医疗资源不足与浪费并存，慢性病患者向下转诊渠道不畅。二是缺乏技术指导标准。针对具体疾病缺乏明确的技术指导标准，加之各地没有根据疾病谱变化建立起符合实际的、客观的出入院标准、转诊标准，因而往往是依据医院和科室的运营情况收治和转出病人，从而造成“慢性病患者长期占床，急危重症患者住院难”的现象。三是缺乏指导意见和监督考核办法。目前，我省尚未制定一套行之有效的推行分级诊疗的指导性意见和实施办法，仅在文件上倡导分级诊疗，缺乏实质性的政策措施，各级各类医疗卫生机构各自为战，没有形成统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗机制，继而对“急慢分治”的监督和考核也无章可循、无从入手。1.4“上下联动”管理体制不顺，“目标很丰满，现实很骨感”一是纵向联动不顺畅。政府层面上，深化医改领导小组尚未充分发挥主导作用，各级医改办的设置又存在上下部门不对口、工作协调不顺畅等问题。国家医改办职能设在国家卫生计生委，山东省医改办的职能仍设在省发展改革委，市级、县级医改办有的设在卫生计生委（局），有的设在发展改革委，还有的未正式成立医改办，甚至没有专职人员。二是横向联系不给力。实施分级诊疗制度需要多个行政部门的横向联系、通力协作，这也是实行“上下联动”的基础和保障。但是，当前与医疗卫生体制相关的十几个部门各自为政，改革政策制定权和监督执行权过于分散，现有医改管理体制下没有任何一个部门真正有能力协调其他部门制定出台综合性政策措施[3]，更何况目前分级诊疗还仅限于卫生计生部门在倡导和主推。三是医院之间联动不规范。新一轮医改以来，政府围绕保基本、强基层、建机制所推行的卫生支农、对口支援、全科医生培养、万名医师支援农村等举措，对提升基层综合服能力起到了一定的积极作用，但没有从根本上解决优质卫生资源下沉积极性不够、效率效能不高等问题，还存在着许多“拉郎配”、“水土不服”和资源浪费等现象，一些松散型医联体也被打上了盲目扩张甚至是跨区域跑马圈地、掳掠病源的烙印。2政策建议2.1短期建议2.1.1加强组织领导，理顺管理体制一是强化各级政府对医改工作的领导。同时，把落实分级诊疗制度等医改重点任务纳入年度目标考核体系，实行一票否决制。二是理