医疗机构设置审批工作规范.docx

181819放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□其它X射线影像诊断□提交资料□1、放射诊疗许可申请表（附1），同时提交书面及电子版；□2、《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）；□3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；□4、放射诊疗设备清单，同时提交书面及电子版；□5、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（复印件）；□6、如果是《放射诊疗管理规定》实施后（2006年3月1日以后）新建、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期登记机关服务提供过程记录服务项目服务对象受理意见签名：日期：承办意见上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名：日期：签名：:日期：审核意见医政科长上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名：日期：签名：:日期：分管副局长上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名：日期：签名：:日期：局长批准上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名：日期：签名：:日期：申请材料补正通知书GDL-QW7.5.1-WS/QR-002：经审核，你单位提交的放射诊疗许可的申请尚缺以下材料（以“×”表示），请于5个工作日内及时补齐后报我局。根据《医疗机构管理条例实施细则》第十九条规定，受理时间自申请人提供规定的全部材料之日算起。需补充材料目录如下：□1、放射诊疗许可申请表；□2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；□3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；□4、放射诊疗设备清单。□5、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）。□6、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（复印件）；□7、如果是《放射诊疗管理规定》实施后（2006年3月1日以后）的新建、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）；□8、放射防护管理机构（或组织）、放射防护管理人员名单；□9、放射防护管理制度和放射事故应急预案；□10、按照法律法规要求需要技术准入的项目，要提供相关准入批准文件；□11、放射工作场所设计平面图；□12、省级卫生行政部门要求提供的其他材料。签章：年月日签收人：时间：本通知一式两份，一份卫生局保存，一份交申请者。医疗机构申请设置受理通知申请医疗机构名称：受理编号：收受的资料：□1、放射诊疗许可申请表；□2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；□3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；□4、放射诊疗设备清单。□5、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）。□6、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（复印件）；□7、如果是《放射诊疗管理规定》实施后（2006年3月1日以后）的新建、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）；□