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医院实施“患者安全目标”自我评价表.docx

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2008石林县人民医院患者安全核查表16CHA-PJPG目标一、制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序,及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故考核评价项目主要内容abcdNA1.遵照卫生部法规要求,建立本院有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度,依照法规要求及时报告(1)有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。(有制度文件、有培训记录、有实施的措施、实施至少已经三年)(2)有卫生部规定的“重大医疗过失行为和医疗事故报告”计算机网络报告系统(医院安装的计算机网络报告系统至少运行已经三年)(3)医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告(可从书面文件与计算机网络中证实)a.查阅2007年1月至2008年12月发生事件数,与财务帐上赔付记录件数相一致b.能于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告c.7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告2.遵照卫生部法规要求,建立本院重大医疗过失行为、医疗事故的防范预案和处理程序(1)医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”a.有制度文件、有督查记录、实施至少三年b.随机抽查医疗、护理、医技科室、管理部门主任各2名,了解知晓程度(2)对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育,提高知晓度a.有培训记录b.随机抽查医疗、护理、医技人员各5名,了解知晓程度(3)医院能及时通报“重大医疗过失行为、医疗事故”调查与处理的信息a.医院有及时通报的机制,有通报的记录b.抽查医疗、护理、医技科室主任各2名,了解知晓程度(4)医院领导从管理体系、制度、规章、程序上提出改进意见与具体措施(查阅范围2007年1月至2008年12月发生事件,院办公会记录中有提出改进意见)★3.近三年中已结案的重大医疗过失行为和医疗事故提供2007年1月至2008年12月发生重大医疗过失行为和医疗事故简况一览表(时间、科别、患者性别年龄、事件的名称、主要原因、认定性质、所致后果、当时人职别、工作年限、管理上主要改进措施),在此不作评价结果认定,例数的多少不直接影响整体评价结果,重在评价持续改进措施到位程度评价中对达到“a”的说明:记录者签名:评价中对达到“d”的说明:记录者签名:评价中对达到“NA”的说明:记录者签名:评价结果认定的说明:在对应框内打钩“√”即可。(以各表评价结果认定方法相同)评价中对达到“a”表示:完全符合要求,执行力≥90%,有持续改进具体措施,为少数项目的评价结果,要说明理由评价中对达到“b”的说明:大部分符合要求,执行力≥80%,为多数项目的评价结果评价中对达到“c”表示:符合要求,执行力≥70%,为多数项目的评价结果评价中对达到“d”表示:基本符合要求,执行力≥60%,为少数项目的评价结果,要说明理由,限期改进评价中对达到“NA”表示:未执行、或基本不符合要求,<60%,为少数项目的评价结果,要说明理由,限期改进目标二、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性考核评价项目主要内容abcdNA1.健全与完善各科室(部门)患者身份识别制度和程序(按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中内容为准,分科检查与核实执行力)(1)由多部门共同协作制定准确确认病人身份的制度和程序。(有文件出示,是多部门共同协作制定,要求明确,做到同一个项目同一要求标准)(2)制度和程序要求使用两种确认病人身份的方法,不准使用病人房间号、床号或特定区域代码。(所有医疗、护理、医技人员都应知晓,了解其执行到位程度,是否已经纳入工作流程之中)2.实施者应亲自与患者(或家属)沟通(重点是执行力)(1)医院有实施者应亲自与患者(或家属)沟通的制度与流程,有培训与教育,相关医护人员均知晓(2)做到在实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或家属)沟通,作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作(随机抽查手术与介入各五位在院患者,其是否知晓病历中记录的施术者与其面对面进行过沟通,知道相关的内容)3.完善关键流程的患者识别措施(重点是执行力)(1)急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录(2)手术(麻醉)与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录(3)产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段(对重点人群的执行力)(1)ICU(至少是无自主能力者)(2)CCU(至少是无自主能力者)(3)RICU(至少是无自主能力者)(4)SICU(至少是无自主能力者)(5)手术室(全麻)(6)急诊抢救室(昏迷)(7)新生儿科/室5.职能部门落实督导职能,
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