县人民医院医学装备管理全套表单.docx

县人民医院医学装备管理表单汇总编制部门：设备科编制依据：二级综合医院评审标准（2012年版）编制日期：2012年9月12日县人民医院医学装备采购申请表申请科室：日期：医学装备名称推荐生产厂家规格型号数量参考价收费标准引进理由①②③①②③①②③①②③①②③申请科室主任签字：年月日设备科科长意见：年月日财务科科长意见：年月日分管院长审批:年月日县人民医院医学装备采购申请表序号设备名称规格型号用途、开展项目计划数量参考价123456申请科室效益分析：申请科室负责人:日期:设备科意见院领导批示县人民医院新进医用耗材申请表申请科室：日期：产品名称规格型号引进理由使用科室推荐生产厂家参考价①②③申请科室主任签字：年月日院感科科长意见：年月日药剂科主任意见：年月日医疗装备管理委员会审查意见：年月日分管院长审批:年月日县人民医院医用耗材申请表申请科室：日期：产品名称规格型号厂家数量要求下送日期申请科室主任签字：年月日药剂科主任意见：年月日分管院长审批：年月日县人民医院一次性植入人体的医疗器械申请表申请科室：日期：产品名称规格型号生产厂家供货商数量有效期患者姓名地址住院号联系电话疾病诊断手术日期手术医师签字年月日使用科室主任签字年月日消毒供应中心护士长签字年月日药剂科库管员签字年月日药剂科主任审核年月日院感科科长审核年月日分管院长审批年月日县人民医院医用耗材报废审批表申请科室：日期：物品名称规格型号厂家数量购置日期申请科室主任签字：年月日药剂科主任意见：年月日财务科科长意见：年月日分管院长审批：年月日县人民医院医学装备购置验收登记表序号装备名称规格型号出厂编号生产厂家供应商使用科室数量单价总价发票编号到货日期记录人备注编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：县人民医院医学装备采购可行性论证表设备名称：产地：预算价格：万元推荐厂家：规格/型号：可行性分析由使用部门填写本单位现有同类仪器设备：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：该设备的医疗效益、社会效益预测：该设备的经济效益预测：1、使用年限：年2、每周使用：小时3、每人次收费：元4、年诊治人次：次5、年经济收入：万元6、年维修、消耗费用估计：元7、投资回收期：年8、计划投入使用日期：该设备要求配套条件：房舍（现成、调整、拆建）：2、现有电力负荷能否解决：3、技术力量（现成、培训、调入）：4、配套设施及估计A有无零配件B消耗品来源其他使用科室负责人：日期：设备和财务部门审查意见可行性评估：质量、价格、售后、市场情况：（货比三家）设备科长：日期：财务科长：日期：医学装备管理委员会委员意见及签名医学装备管理委员会审查意见同意购置：不同意购置：委员会办公室主任：分管院长审批：院长批示：县人民医院医学装备采购可行性论证表设备名称：产地：预算价格：万元推荐厂家：规格/型号：可行性分析由使用部门填写本单位现有同类仪器设备：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：该设备的医疗效益、社会效益预测：该设备的经济效益预测：1、使用年限：年2、每周使用：小时3、每人次收费：元4、年诊治人次：次5、年经济收入：万元6、年维修、消耗费用估计：元7、投资回收期：年8、计划投入使用日期：该设备要求配套条件：房舍（现成、调整、拆建）：2、现有电力负荷能否解决：3、技术力量（现成、培训、调入）：4、配套设施及估计A有无零配件：B消耗品来源：其他使用科室负责人：日期：设备和财务部门审查意见可行性评估：质量、价格、售后、市场情况：（货比三家）设备科长：日期：财务科长：日期：院领导审批：医学装备管理委员会意见：医院党政工联席会议决定：县人民医院医学装备管理考核表被考核人姓名岗位职称被考核人自评：考核结果（是否了解相关法律法规和部门规章；是否知晓相关制度和岗位职责；相关制度和岗位职责履行情况等）：设备科长：日期：报请院领导批示（考核结果不合格的）:院领导：日期：县人民医院医学装备使用人员岗位考核表被考核人姓名岗位职称再培训及考核内容：考核结果（是否熟悉操作规程；现场操作情况等）：考核组成员签字：日期：报请院领导批示（考核结果不合格的）:院领导：日期：县人民医院医学装备使用培训及考核表使用科室装备名称装备型号生产厂家供应商安装公司安装工程师安装日期培训日期参培人员签字：培训内容：培训工程师：日期：考核结果：合格：不合格：使用科室负责人：日期：设备科长：日期：培训工程师：日期：县人民医院医学装备维护、保养、维修报告单使用科室设备名称设备责任人维修日期设备编号设备型号维保日期修复日期维修工程师故障现象(含故障发生日期、主诉故障等)：维护保养、维修详细过程及更换配件：维护保养、维修后鉴定结论：科室负责人：日期：评估审核人：设备科长：日期：县人民医院医学装备维护、保养、维修登记表序号设备名称规格型号使用