关于三级综合医院评审标准实施细则汇报材料[推荐五篇] (3).docx

关于三级综合医院评审标准实施细则汇报材料[推荐五篇]XX省《三级综合医院评审标准》实施细则（2011年版）海南医院评鉴暨医疗质量监管中心说明一、根据有关法律法规和规章，依据《三级综合医院评审标准》，我们制定了《实施细则》，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布。二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写。具体医院评审时的评分表另行制定。三、本实施细则共有6章66节354条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其他医疗机构的评审细则我们正在拟定。四、本实施细则将评审条目按照“标准”和“评审要点”两部分列出。有些标准中已经具体到检查方法，不再列出评审要点。-11112131415151718192021212222232324242527293132343841434546十二、疼痛治疗管理与持续改进…………………………………………………………十三、精神科疾病的管理与持续改进……………………………………………………十四、药事和药物使用管理与持续改进…………………………………………………十五、临床检验管理与持续改进…………………………………………………………十六、病理管理与持续改进………………………………………………………………十七、医学影像管理与持续改进…………………………………………………………十八、输血管理与持续改进………………………………………………………………十九、医院感染管理与持续改进…………………………………………………………4747485254606265二十、介入诊疗管理与持续改进…………………………………………………………二十一、血液净化管理与持续改进………………………………………………………二十二、临床营养管理与持续改进………………………………………………………二十三、医用氧舱管理与持续改进………………………………………………………二十四、放射治疗管理与持续改进………………………………………………………二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进…………………………………………………二十六、病历（案）管理与持续改进……………………………………………………第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系………………………………………………………………二、护理人力资源管理……………………………………………………………………三、临床护理质量管理与改进……………………………………………………………四、护理安全管理…………………………………………………………………………五、特殊护理单元质量管理与监测………………………………………………………第六章医院管理一、依法执业………………………………………………………………………………二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制…………………………………三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划…………………四、人力资源管理…………………………………………………………………………五、信息与图书管理………………………………………………………………………六、财务与价格管理………………………………………………………………………七、医德医风管理…………………………………………………………………………八、后勤保障管理…………………………………………………………………………九、医学装备管理…………………………………………………………………………十、院务公开管理…………………………………………………………………………十一、医院社会评价………………………………………………………………………-3②外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科（心血管外科可以单设或并在其中）；③妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室；④儿科应当设立儿内科、新生儿科（或病室）。达不到者不合格。每个二级临床科室床位不低于30张（计划生育科室除外），否则不合格。3、平均每床至少配备1.3名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。达不到者适当扣分。4、各临床科室至少应具有一名副主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配备合理（高级：中级：初级＝1：2：4）。达不到要求适当扣分。5、查卫生技术人才梯队建设制度，制度不健全或不合理适当扣分。6、重点科室的专业技术水平资料参见本节一（一）。【标准】㈣医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。【评审要