关于特困居民医疗救助保险试点调研报告.docx

关于特困居民医疗救助保险试点调研报告一、锦州特困居民医疗救助保险试点的基本背景和运作模式（一）基本背景据统计，XX省城市特困居民（即享受城市居民最低生活保障待遇、持有非农户口的城市居民，下同）150多万人。由于近几年医疗费用不断攀升，人均医疗住院费用较十年前上升了十几倍，城市平均达到7，000元以上，高额医药费用使本已患病的特困居民雪上加霜，特困居民中因病致贫的占30%以上。治病难已成为城市特困居民的最大困扰，也是政府消除贫困、建立和谐社会所面临的难点问题。一是在城市职工基本医疗保险制度框架下尚未覆盖到这部分人群；二是国务院已颁布实施的《城市居民最低生活保障条例》中未包含医疗保障项目；三是2004年XX省及各市出台的《城市特困居民重大疾病医疗救助办法》虽对特困居民的医疗困难有所缓解，但存在救助病种过窄、救助强度不够、救助办法和资金落实不到位等问题。目前特困居民医疗保障状况堪忧的局面，有悖于社会保障体系建设的社会公平原则。针对上述问题，xx市政府和平安人寿锦州中心支公司经过反复思考和磋商，决定利用社会救助资金为特困居民投保商业团体医疗保险。通过xx市政府、xx市人大、省民政厅、平安人寿总公司批准和论证，2005年4月18日，平安人寿辽宁分公司与xx市民政局正式签署了《xx市城市低保对象重大疾病医疗救助保险协议》（试点工作2005年1月启动）。按协议，xx市政府全额出资360万元为本市4.5万特困居民投保了重大疾病住院医疗保险。为试点顺利实施，平安人寿锦州中心支公司与xx市民政部门协商制定了《实施细则》、《服务指南》等系列操作规程。（二）运作模式xx市特困居民医疗救助保险试点的运作模式可以概括为“政府投保、民政管理、商业运作、部门配合”。即市政府全额出资为本市特困居民投保商业团体医疗保险；市民政部门代表市政府负责对试点的监督管理和评估决策；商业保险公司负责开产品的开发和设计，确定医疗计费项目和定点医疗，为特困居民提供医疗救助服务；市劳动局、财政局、卫生局等有关部门积极配合试点工作的开展，并对试点工作（包括定点医院）进行监管管理。其具体做法如下：1、参保对象。有非农户口（户籍）、在XX县区范围内居住一年以上、未参加城镇基本医疗保险、享受城市特困居民最低生活保障待遇的人口。2、保费收取：市、区财政按7：3的分摊比例支付保险公司救助资金，每人每年80元。保险公司提取救助资金的20%作为管理税费。3、保障范围。患慢性肾功能衰竭（尿毒症）并进行血液透析的、恶性肿瘤及再生性障碍贫血、慢性重症肝炎及并发症、高危孕妇住院分娩、心血管疾病、脑血管疾病、器官和组织移植、精神病等八种重大疾病。4、赔付方式。患以上疾病并在定点机构住院治疗时，参保对象一个病程或全年累计发生医疗费用（参照基本医疗保险开支范围）超过500元时，超过部分由保险公司按照80%赔付，医疗救助上限为每人每年50，000元。5、日常管理。按照《协议》由保险公司确定8家定点医院，并专门成立了“平安保险公司城市特困居民重大疾病医疗救助服务中心”，经办该项业务，明确了特困居民的救助申报和办理流程。二、锦州特困居民医疗救助保险试点的运行情况及主要特点（一）运行情况该项试点得到社会各界的广泛关注，XX省政府和xx市政府对此高度重视和大力支持，各级民政部门积极配合，中央电视台等新闻媒体进行了专题报导。目前，试点已运行近8个月，总体运行平稳，救助效果较好，社会效益逐步显现。xx市政府对该项试点的评价为“科学合理、及时有效、操作规范、效益显著”，真正实现了政府、特困居民、保险公司多方共赢的局面。截至8月底，平安人寿锦州中心支公司实际承保特困居民44，699人，收取保费357.6万元，已接受救助的特困居民达361人次，累计支付赔款219万元，件均赔款6，066.48元。共接待上门咨询66人次，电话咨询2，000余次。从赔付的病种上看，患恶性肿瘤、慢性肾衰竭、心脑血管疾病的居多，上述三种疾病赔付占比达90%。病种发病人数占比理赔金额占比人均赔款（元）恶性肿瘤29.3%34.24%7074.11慢性肾衰竭26.7%21.49%5060.54心脑血管疾病21.3%34.19%9724.16精神病15.3%5.8%2309.45其他疾病7.4%4.28%3124.4（二）主要特点1、地方政府高度重视，有关部门积极配合。xx市政府充分认识到单纯通过政府救助存在操作不规范、救助力度不够、管理效率偏低等弊端。为了实现由单一救助制度向完整救助体系的转变，经过充分论证，选择了市场化运作的方式。政府有关部门与保险公司开展合作的态度积极主动，救助资金及时到位。各定点医院也对特困居民提供了多项便民措施，如免收挂号费诊查费，减免检查费、住院床位费等。该项试点已成为当地政府的“民心工程”。2、保险公司商业