遍访贫困户回访问卷模版.doc

**省遍访贫困户回访问卷访问者：姓名：单位：职务：访问地：州(市)县(市、区)乡(镇)村被回访者：姓名：性别：年龄：民族身份证号：回访日期：年月日1.您家已经得到哪些扶持项目？口干部结对帮扶口种植口养殖口乡村旅游口教育口培训口扶贫生态移民口农村危房改造口农村低保口新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助口安全饮水口提高通电质量口硬化串寨(户)道路口村寨建设口转移就业口解决电话或宽带口小额贴息贷款口参加合作社口其他2.您家是否已经脱贫？口是口否3.您家当年总收入(毛收入)大约多少？口5000元以下口5000-10000元口10000-15000元口15000-20000元口20000元及以上4.您家收入来源有哪些？(可多选)(1)产业发展口种植口养殖口加工口乡村旅游(2)务工口就近务工口县城打工口县外省内打工口省外打工(3)其他口其他5.您家是否还有欠债？口有口没有如选“有”，还有多少欠债？口5000元以下口5000-10000元口10000-20000元口20000元及以上6.您家现在吃的是什么水？(可多选)口自来水口深井水口水窖水口地表水口其他7.您家现在的电费是多少钱一度？口未通电口0.5元以下口0.5-1元口1-2元口2元及以上8.您家住房的通路情况？口没有路口通毛路(泥巴路)口通砂石路口通水泥路9.您家的住房是什么结构？口无住房口杈杈房、茅草房口木板房口砖混房口钢筋水泥房口危房口其他10.您家用什么燃料做饭？(可多选)口煤口煤气口沼气口电口柴口其他11.您家现在是否享受农村低保？口没有享受口享受了(口1人，口2人，口3人及以上)口全部享受12.您家现在参加养老保险情况？口无口1人口2人口3人口4人及以上13.您家现在参加新型农村合作医疗情况？口无口部分参加(口1人，口2人，口3人及以上)口全部参加14.您家已享受哪些惠农补贴？(可多选)口粮食直补口良种补贴口农资综合补贴口油菜补贴口扶贫资金口能繁母猪补贴口农机补贴口退耕还林口培训口扶贫生态移民搬迁口危房改造口儿童营养餐口公益林补偿口小额贴息贷款口其他15.您家是否是易地扶贫搬迁户？是口否口如果是易地扶贫搬迁户，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？(可多选)口小城镇就业口产业园区就业口重点景区(旅游型)就业口县城、县城规划区就业口自主创业口其他村民小组主要领导审核(签字)：村委会主要领导审核(签字)；帮户干部签字：包村单位负责人签字：