华发林剂量调整指南(课堂PPT).ppt

华法林剂量的调整目前华法林治疗存在问题华法林作用机制对已活化因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ无影响因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ半衰期：6、24、40、60h抗凝和抗栓作用是分离的II因子和X因子比VII因子和IX因子在抗栓作用更重要由于凝血酶原（II因子）半衰期为60～72小时，肝素和华法林至少重叠4天华法林的起始剂量华法林起始应用后INR的监测华法林剂量预测华法林剂量预测INR<5，临床上无明显出血，可将华法林减量或停服一次INR在5-9之间，可停用华法林l-2次；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）INR>9但临床上无明显出血，可口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用有严重出血或华发林过量（INR>20）时，可应用维生素K110mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物华法林过量时INR的回落情况出血问题的处理需要根据出血程度不同，逆转抗凝效果维生素K补充过多，会在肝脏蓄积，使患者在1周内对华法林没有反应如出血发生在INR超过治疗范围时，对血栓栓塞高危患者，一旦出血中止，造成出血的原因纠正，就应开始应用华法林如出血的危险持续存在，可考虑将INR的目标值下调0.553例患者华法林应用的剂量范围：1mg~6.5mg，平均2.98mg年龄≥75岁的患者，华法林的平均维持剂量（2.3mg）显著低于年龄<75岁患者（3.02mg）女性患者华法林的平均剂量（2.2mg）显著低于男性患者（3.62mg）高龄患者抗凝治疗高龄患者抗凝治疗华法林治疗出血发生率华法林治疗期间出血并发症的发生情况基因变异与出血并发症基因变异与出血并发症华法林与其他药物相互作用保泰松、苯磺唑酮、吡唑酮等能使华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，增加其血浓度先锋霉素由于抑制肠道产生维生素K的细菌，使维生素K吸收减少妨碍凝血因子的合成甲氰米胍、灭滴灵抑制华法林的代谢消胆胺在肠道与华法林结合，降低华法林吸收巴比妥类、利福平、灰黄霉素加快华法林代谢长期饮酒增加华发林的清除阿司匹林和抗凝药联合应用加拿大卫生部2004年共收到氟喹诺酮类抗生素和华法林合用引起凝血障碍的报告57例环丙沙星10例，加替沙星13例，左氧氟沙星16例，莫西沙星12例，诺氟沙星６例用氧氟沙星的病人没有出现凝血障碍者57例报告包括≥60岁病人46例.49例报告反应严重，其中住院１６例。４例（70～90岁）死亡，其中环丙沙星（１例），加替沙星（２例），左氧氟沙星（１例）男性，35岁，扩张性心肌病、心力衰竭病史4年，持续性房颤病史6月，食道超声心动图示左房内血栓。住院后开始给予华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2ivdripbid，6天后INR达3.5，停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐渐降至1.56，将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90华法林与大环内酯类抗生素华法林与保健品相互作用同时服用华法林和大剂量鱼油，INR显著升高患者１例（AnnPharmacother2004；38：50）67岁白人女性，因反复TIA发作服用华法林１.5年华法林剂量为1.5mg/d，其INR一直在治疗范围患者将鱼油剂量从1g/d增加至2g/d在饮食、生活方式和用药方法没有改变的情况下，１个月内患者ＩＮＲ值由2.8增加至4.3将鱼油减量后１周，INR值降至1.6，华法林恢复至原剂量食物中VitK的含量食物VitK含量（μg/100g）花菜10黄瓜、西红柿、土豆、豆腐等<10苹果（带皮）60苹果（削皮）0.4其他水果<20蛋2肉、鱼<5患者的教育自我监测自我管理优于医生传统治疗自我管理的患者，平均每4天监测一次INR，92%的病人获得满意的抗凝疗效，年出血率为4.5%，血栓栓塞年发生率为0.9%医生管理的患者每19天监测一次，只有59%的INR在治疗范围内。年出血率为10.9%，血栓栓塞年发生率为3.6%抗凝治疗门诊提高抗凝治疗的有效性和安全性，患者INR在治疗范围的时间大大提高，接近于自我管理的患者谢谢！