透析患者抗生素应用的原则.doc

透析患者抗生素应用的原则1透析患者的肾功能状态主要有以下几种情况：①多数患者无尿；②部分患者少尿；③部分患者有尿，但尿色浅、尿比重低，有形成分少；④肾小球滤过率(GFR)几乎为零，肾脏对药物的排泄几乎为零。主要经肾脏排泄的药物半衰期显著延长，如按正常剂量用药，药物在体内蓄积的浓度越来越高，发生药物的毒副反应几率增加，可见到正常人见不到的毒副反应；⑤血液透析可清除部分小分子、未与血浆蛋白、组织蛋白结合的药物。2影响药物可透析性的因素2.1药物的转运方式在血液净化治疗中，药物通过半透膜的弥散、对流和吸附作用，将药物从血液中移出。2.2药物分子质量的影响药物分子质量大小决定能否从透析膜清除。小于992IU的药物分子可以通过弥散方式清除。凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用将其移出，具有吸附功能的半透膜可以通过吸附作用将药物移出。活性碳或树脂也可吸附脂溶性、或与蛋白质结合的药物。2.3药物与蛋白结合特性药物在体内大部分与蛋白质或组织结合，而游离于血液中的药物才可以被透析清除。如与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透析清除，但可以通过吸附、灌流方式清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。当发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，某些蛋白质可通过腹膜，与蛋白质结合的药物有可能一同被清除。2.4药物的分布容积（Vd）指药物向体内组织分布的广泛程度。Vd大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小，反之Vd少的药物可被移出的量较大。影响分布容积的因素：水溶性与脂溶性程度，与组织或蛋白结合程度。Vd＜1L/kg的药物容易被透析清除，Vd＞2L/kg则极少被透析清除。2.5药物的给药时间对于与蛋白质结合率高的药物，透析前、后给药，血药浓度影响不大；而分子质量小、蛋白结合率低的的药物，只有在透析后给药，才不易被透析清除。3透析方式对药物排泄的影响3.1血液透析常规血液透析只能移出较小分子、水溶性、不与蛋白质结合的药物。高流量透析、高通量透析器透析可增加药物的移出。影响药物清除、与透析相关的因素：透析器膜孔大小、膜面积、膜结构、膜表面的电荷、膜超滤系数；血流速与透析液流速、血液透析时间、间断透析或连续透析。3.2腹膜透析药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。腹膜透析对药物的清除低于血液透析，主要因腹膜透析液流速缓慢(7ml/min）。带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少，可使药物清除减少。高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时，都可增加药物的清除。3.3血液灌流可移出脂溶性、与蛋白质结合的药物与毒物。3.4连续性血液净化因使用高通量血液滤过器、长时间连续治疗、大剂量置换液，使持续肾脏替代治疗(CRRT)较常规血液透析(HD)对血浆水分及未结合的溶质有更强的清除作用。可以清除分子质量4960Iu的药物。连续性与间断性RRT因治疗时间不同、应用透析器不同，对药物的清除（药物分子大小、清除量)不同。3.5血浆置换可以移出与血浆蛋白结合的药物，但与组织结合的药物不易被移出。AN69膜对造影剂的清除较纤维素膜增加1.5～3.0倍万古霉素分子质量1474Iu，不经纤维素膜清除，半衰期约3～7d。4不同抗生素的作用机制及应用方法4.1β内酰胺类抗生素4.1.1青霉素类通过干扰细菌细胞壁的合成，产生抗菌作用，是细菌繁殖期杀菌剂。种类：①口服青霉素：阿莫西林、青霉素V钾、(阿莫西林+克拉维酸钾)等；②半合成、不耐酶、广谱青霉素：氨苄西林、羟氨苄西林、哌拉西林等；③耐青霉素酶青霉素：主要用于金黄色葡萄球菌，苯唑西林，邻氯西林、、双氯西林等；④抗假单胞菌青霉素：[替卡西林+克拉维酸钾(特美汀)]，[哌拉西林+他唑巴坦(特治星）]。药代动力学：口服、肌肉、静脉给药后，吸收快，0.5～1.5h达峰值，与血浆蛋白结合率约20%～40%左右，组织分布广泛；半衰期短，约1h，60%～70%～40%。不良反应，过敏反应；胃肠道症状，如腹泻、恶心、呕吐、食欲减退、伪膜性肠炎等；暂时性肝功能异常，胆汁淤积性黄疸；中枢神经系统症状，如头痛、焦虑、烦躁不安、重者出现惊厥、抽搐、精神失常等。透析患者常见腹泻、恶心，精神异常等。用法：肾功能不全，Ccr＜40mg/min时,应减少每次剂量，并延长给药间隔，由6～8h延长至10～12h1次。透析患者应12～24h给药1次，并在每次透析后给药。4.1.2头孢菌素类其耐酶性、抗菌谱、抗菌作用均优于青霉素。种类：一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等。二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢西丁、头孢美唑等。三代：头孢噻肟、头孢他啶、头