诊断学-体格检查-实验.doc

目录第一篇体格检查报告体格检查报告一：四大生命体征…………………………………………………………………1体格检查报告二：一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结…………………………………………2体格检查报告三：头颈部检查……………………………………………………………………4体格检查报告四：胸廓、肺和胸膜………………………………………………………………7体格检查报告五：心脏和血管检查………………………………………………………………9体格检查报告六：腹部检查………………………………………………………………………11体格检查报告七：脊柱、四肢及神经系统检查…………………………………………………12第二篇辅助检查报告实验报告一：X线检查……………………………………………………………………………13实验报告二：心电图检查…………………………………………………………………………15第一篇体格检查报告检查报告一：四大生命体征一、检查目标：1、熟练掌握四大生命体征的测量方法。2、掌握四大生命体征的正常值及记录方法。二、检查用物：口表、酒精棉球、秒表、汞柱式血压计、听诊器。三、检查步骤：（一）体温（腋测法）：擦干腋窝汗液，将体温表水银端放于腋窝顶部，用上臂将体温表紧紧夹住，测量10分钟后读数。正常值为36~37℃。（二）脉搏：将右手食指、中指和无名指的指腹置于动脉表面（通常用两侧桡动脉），感知动脉管壁的起伏，以检查其速率、节律、大小、强弱及动脉壁的弹性等。正常人的脉搏，每分钟60~100次，节律整齐，强度相等，其速度和节律与心跳一致。（三）呼吸：被检查者置于坐位或仰卧位，观察胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜，平静呼吸时，每分钟呼吸为16~20次。（四）血压：安静环境休息5~10分钟，取仰卧位或坐位，肘与心脏在同一水平。袖带下缘距肘弯横纹上2~3cm，触及动脉搏后将听诊器置于其上，需与皮肤密切接触，但不能压得太重，亦不可与袖带接触，更不可塞于袖带下。充气并听诊，待动脉搏动消失后再将汞柱升高2.6~4.0kPa(20~30mmHg),然后徐缓放气，汞柱下降2mm/秒为宜。从听诊器听到的第一个声音，压力表上的读数即为收缩压。在继续放气的过程中，声音突然变弱，性质突然变得低沉，继之消失；或音调不变，声音突然消失，此时压力表上的读数即为舒张压。正常成年人收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg)，舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)，脉压为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)。四、检查结果：姓名性别年龄检查日期籍贯住址体温（T）℃脉搏（P）次/分呼吸（R）次/分血压（BP）/kPa(/mmHg)检查报告二一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结一、检查目标：1、了解一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结检查的内容。2、熟练掌握浅表淋巴结的检查方法。3、对检查结果能正确记录。二、检查用物：火柴或者棉签三、检查步骤：（一）一般状态、皮肤粘膜的检查：（详见教材）（二）浅表淋巴结检查：1、检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、蝈窝。2、检查方法：检查头部淋巴结可面对被检查者，用双手分别置于耳屏前方、耳廓后方、乳突以及枕骨粗隆下方检查相应部位淋巴结。检查颈部淋巴结可面对被检查者，手指并隆紧贴检查部位，由浅入深滑行触诊，触诊时被检查者头稍低或头偏向检查侧，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。检查锁骨上窝淋巴结时，被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅入深触摸。检查腋窝时，被检查者双上肢下垂，以右手检查左侧，左手检查右侧，由浅入深滑行触摸直达腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时，以左手扶托被检查者前臂，以右手向滑车上由浅如深出没，分别检查两侧滑车上淋巴结。检查腹股沟和蝈窝淋巴结时，检查者取坐位或仰卧位、双下肢屈曲，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。3、注意事项：触摸到肿大淋巴结时，应注意大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘘管等，并应寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。四、实验结果：姓名性别年龄民族籍贯住址检查日期一般状况发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠体位：自主半卧位其他：步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有蛛蛛痣：无有（部位及数目）淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）检查报告三头颈部检查一、检查目标：1、了解头颈部检查的内容。2、熟练掌握瞳孔