脑震荡临床路径.doc

脑震荡临床路径（一）、适用对象。第一诊断为脑震荡（二）、诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《王忠诚神经外科学》（湖北科学技术出版社）等国内、外临床治疗指南。1、受伤史、伤后意识短暂昏迷、近事遗忘、无神经系统阳性体征。2、各种辅助检查方法明确诊断：颅骨平片未见骨折；腰穿测压在正常范围、脑脊液没有红细胞；脑电图仅见低至高波幅快波；头颅CT检查平扫及增强扫描均为阴性。（三）、治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《王忠诚神经外科学》（湖北科学技术出版社）等国内、外临床治疗指南。1、一般治疗（卧床休息，减少外接刺激）。2、药物治疗：给予镇痛、镇静、神经营养等对症药物。（四）、标准住院日为7-14天。（五）、进入路径标准。1、第一诊断必须符合脑震荡。2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理并不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）、住院期间检查项目。入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规。（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖。（3）头颅CT平扫。（七）、出院标准。1、头痛、头晕症状缓解或消失。2、无恶心呕吐等症状。3、复查头颅CT平扫结果阴性。二、脑震荡临床路径表单适用对象：第一诊断为脑震荡患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查完成入院病历及首次病程记录拟定检查项目制订初步治疗方案对患者进行有关脑震荡的宣教上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录向患者及家属交代病情重点医嘱长期医嘱：神经外科护理常规一级护理普通饮食应用脱水剂观神志瞳孔1次/2小时神经营养药物临时医嘱：血、尿、大便常规血糖、血型、凝血功能。头颅CT平扫止吐药物（酌情）其他检查（酌情）长期医嘱：神经外科护理常规一级护理普通饮食应用脱水剂观神志瞳孔1次/4小时神经营养药物临时医嘱：根据病情需要下达复查头颅CT（酌情）主要护理工作入院宣教健康宣教：疾病相关知识根据医生医嘱指导患者完成相关检查完成护理记录记录入院时患者体重和腹围基本生活和心理护理观察患者病情变化：神志变化、生命体征、各种症状变化，发现异常及时向医师汇报并记录正确执行医嘱认真完成交接班病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第3-5天住院第6-10天住院第10-14天主要诊疗工作上级医师查房完成病历记录评价治疗疗效，调整治疗药物根据症状变化调整治疗方案上级医师查房完成病历记录评价治疗疗效，根据患者症状变化调整治疗药物根据症状变化调整治疗方案上级医师查房，确定患者可以出院完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写通知出院向患者交待出院注意事项及随诊时间若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：神经外科护理常规一级护理普通饮食神经营养药物脱水药物临时医嘱：根据病情需要下达肝肾功、电解质复查头颅CT长期医嘱：神经外科护理常规二级护理普通饮食神经营养药物临时医嘱：根据病情需要下达出院医嘱：今日出院普通饮食出院带药门诊随诊主要护理工作基本生活和心理护理监督患者病情变化正确执行医嘱认真完成交接班基本生活和心理护理监督患者病情变化正确执行医嘱认真完成交接班帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名