教学查房狼疮性肾炎PPT精选文档.ppt

教学查房病史现病史既往史个人史婚育史家族史体检辅助检查初步诊断入院后辅检入院后辅检HE见肾小球内细胞数目增多13诊断系统性红斑狼疮定义系统性红斑狼疮病因自身抗原临床表现狼疮性肾炎的临床表现自身抗体检查自身抗体检查自身抗体检查诊断1982年美国风湿病协会（ACR）标准1.颧部红斑(Malarrash)2.盘状红斑(Discoidrash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oralulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾病变(Renaldisorder)8.神经系统病变(Neurologicdisorder)9.血液系统异常(Hematologicdisorder)10.免疫学异常(Immunologicdisorder)抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性11.抗核抗体阳性(Positiveantinuclearantibodies)在确诊为SLE的基础上，如有持续性蛋白尿或管型，可诊断狼疮性肾炎SLE疾病活动度的评价SLEdiseaseactivityindex(SLEDAI)肾活检的目的肾脏病理分型病理的活动性和慢性化积分狼疮肾炎肾脏病分型的历史WHO分型：19741982和1995二次修订2003年ISN/RPS分型新分型的目的统一专业名词的标准化定义强调与临床相关的病变鼓励不同中心应用统一、可重复性的病理报告进行性硬化型狼疮性肾炎，≥90％肾小球呈球性硬化，非硬化肾小球不伴有活动性病变新分型的主要改变CLASSICLASSIVLN肾脏病理评分（肾小球病变）LN肾脏病理评分（肾小管间质病变）狼疮肾炎的转型-重复肾活检？LN的治疗狼疮肾炎的治疗治疗手段何时需要强化治疗？强化治疗激素的应用细胞毒及免疫抑制剂作用机理CTX静脉或口服?环磷酰胺（CTX）CTX临床应用的注意事项CsAFK506CsA（FK506）的肾毒性FK506的代谢及清除特点FK506的吸收过程部分影响FK506血药浓度的药物和食物硫唑嘌呤AZA临床应用注意事项MMF国际多中心RCT370例活动性LN:24wMMF=185：～3g/dIVC=185：0.5-1.0g/m缓解率MMFvsIVC：56.2%vs53.0%不良反应：相仿吗替麦考酚酯（MMF）LEFLEF治疗活动性狼疮肾炎-诱导LEF---作用机理LEF临床应用注意事项狼疮性肾炎增殖性狼疮性肾炎的治疗策略III/IV型狼疮性肾炎的初始治疗方案III/IV型狼疮性肾炎其他初始治疗方案硫唑嘌呤欧洲RCT：AZA+corticosteroidsvs.IV-CYC+corticosteroids2年结果：治疗反应率无差异；AZA的副作用更少长期随访：AZA组复发率更高,肌酐翻倍的风险更高，肾活检慢性病变更多环孢素A小型开放性RCT(N=40)：CSA(9M)vs.静脉&口服CYC(非经典方案）9个月，18个月的治疗反应率无差异他克莫司+MMF中国小型RCT比较他克莫司(4mg/d)+MMF(1g/d)+激素vs.IV-CYC+激素用于ClassIV+VLN6个月缓解率多靶点治疗90%vsCYC组45%(P=0.002)尚未评估其他人种TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USA维持治疗方案激素（≦10mg/d强的松及相当的激素）+MMF（1-3g/d)(1B)或+AZA（1.5-2.5mg/kg/d)(1B)或+CNI（若不耐受MMF或AZA）（2C）RCT显示：*40%达到完全缓解的患者，肾脏复发的中位时间为缓解后41个月63%达到部分缓解的患者，肾脏复发的中位时间为缓解后11.5个月预示复发的最有力的因素为是否达到完全缓解，风险指数（HR）为6.2难治性狼疮性肾炎的治疗对于经过一种初始治疗后出现肌酐和/或蛋白尿恶化的患者，可考虑重复肾活检以明确狼疮性肾炎是否活动或者结瘢(未分级)如果患者采用初始治疗仍有活动性狼疮性肾炎（未分级）对于一种以上推荐的初始治疗无反应的患者可考虑：静脉免疫球蛋白（2D）环孢素或者他克莫司（2D）利妥昔单抗（2D）狼疮性肾炎和妊娠在达到完全缓解之前应避免妊娠(2D)妊娠期间不应用CYC,MMF,ACEi,和ARB治疗(1A)妊娠期间应该继续使用羟氯喹(2B)患者在应用MMF治疗期间妊娠，应该转为硫唑嘌呤治疗(1B)妊娠期间如果狼疮性肾炎复发，应给予激素和硫唑嘌呤（根据严重性）治疗如果妊娠的患者正在接受激素或硫唑嘌呤治疗，不要减量，继续治疗至产后至少3个月(未分级)妊娠期间给予低剂量的硫唑嘌呤可减少胎儿丢失的风险(2C)狼疮性肾炎和妊娠缓解期的狼疮性肾炎患者，胎儿丢失率为8-13%活动性狼