传染病个案调查表汇编(2015年版).doc

传染病个案调查表目录（2015年版）TOC\o"1-1"\h\z\uHYPERLINK\l"_Toc224821562"鼠疫个案调查表PAGEREF_Toc224821562\h2HYPERLINK\l"_Toc224821563"霍乱个案调查表PAGEREF_Toc224821563\h5HYPERLINK\l"_Toc224821564"SARS病例个案调查表PAGEREF_Toc224821564\h9甲HYPERLINK\l"_Toc224821567"型（戊型）肝炎个案调查表PAGEREF_Toc224821567\h14HYPERLINK\l"_Toc224821568"乙型肝炎个案调查表17丙HYPERLINK\l"_Toc224821567"型（丁型）肝炎个案调查表PAGEREF_Toc224821567\h19未分型HYPERLINK\l"_Toc224821567"肝炎病例个案调查表21HYPERLINK\l"_Toc224821570"急性弛缓性麻痹病例个案调查表23人HYPERLINK\l"_Toc224821572"感染H7N9禽流感个案调查表27HYPERLINK\l"_Toc224821573"麻疹/风疹监测病例流行病学个案调查表33HYPERLINK\l"_Toc224821573"狂犬病个案调查表36流HYPERLINK\l"_Toc224821574"行性出血热个案调查表38HYPERLINK\l"_Toc224821576"流行性乙型脑炎病例个案调查表41HYPERLINK\l"_Toc224821577"登革热病例个案调查表46HYPERLINK\l"_Toc224821578"炭疽个案调查表51HYPERLINK\l"_Toc224821580"细菌性痢疾个案调查表PAGEREF_Toc224821580\h53HYPERLINK\l"_Toc224821582"伤寒、副伤寒个案调查表56HYPERLINK\l"_Toc224821583"流行性脑脊髓膜炎个案调查表58HYPERLINK\l"_Toc224821584"百日咳个案调查表61HYPERLINK\l"_Toc224821585"白喉个案调查表62HYPERLINK\l"_Toc224821586"新生儿破伤风个案调查表64HYPERLINK\l"_Toc224821587"猩红热个案调查表65HYPERLINK\l"_Toc224821599"流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表67HYPERLINK\l"_Toc224821604"手足口病个案调查表69HYPERLINK\l"_Toc224821604"手足口病重症（死亡）病例就诊及治疗情况调查表71HYPERLINK\l"_Toc224821605"水痘个案调查表77HYPERLINK\l"_Toc224821605"恙虫病个案调查表79HYPERLINK\l"_Toc224821607"不明原因肺炎个案调查表82HYPERLINK\l"_Toc224821609"诺如病毒急性胃肠炎个案调查表86HYPERLINK\l"_Toc224821612"蜱源立克次体病个案调查表89HYPERLINK\l"_Toc224821614"原因不明疾病个案调查表91HYPERLINK\l"_Toc224821614"发热伴血小板减少综合症个案调查表95HYPERLINK\l"_Toc224821614"发热伴血小板减少综合症对照个案调查表100鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）市（县）镇（乡、街道）村1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2.临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头