医疗纠纷调解申请.docx

医疗纠纷调解申请医疗纠纷调解申请（通用20篇）医疗纠纷调解申请篇1医方当事人基本情况医方当事人单位名称：_________________地址：______________法定代表人姓名：_________________职务：_________________电话：______________委托代理人姓名：_________________职务：_________________电话：______________二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的赔偿金额特申请_______________地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：_________________申请日期：_________医疗纠纷调解申请篇2编号：_______________(______)______调______号申请人：_______________被申请人：_______________纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限：_______________1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名)_____________调解员(签名)_____________________________年__________月___________日(人民调解委员会印)医疗纠纷调解申请篇3协议人：____________________，男，生于_____________年_____月_____日，汉族，__________市_____________公司员工，住__________市_______________路_______________号_______________室。协议人：________________________，女，生于_____________年_____月_____日，汉族，无业，住__________市_______________路_______________号_______________室。__________与_________于_____________年_____月_____日认识、交往，于_____________年_____月_____日在_____________登记结婚，结婚证号为__________字第__________号。婚后双方感情尚好，生有一子张_____。因近一年来张__________经常酗酒，整夜不归，不尽照顾家庭和儿子的义务。为此经常发生争吵，矛盾日益激化，夫妻感情受到极大伤害。双方都认为无法共同生活下去，协议离婚如下：一、__________与__________自愿离婚。二、儿子__________由________抚养__________每月支付抚养费__________元，至张_____18岁时止。三、_____________年_____月_____日双方共同购买的_____________单元房，系夫妻共同财产，现归张__________所有，张__________一次性支付给__________人民币__________元。除此之外双方确认没有其他共同财产，各自名下财产归各自所有。四、双方共同生活期间没有夫妻共同债务。如有债务的，系个人债务由欠债一方自行负责。五、本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。协议人：___________________________(签名)协议人：___________________________(签名)_____________