简易医疗事故责任书.docx

简易医疗事故责任书简易医疗事故责任书（精选3篇）简易医疗事故责任书篇1甲方：_______________乙方：_________________关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：1、患者基本情况：姓名：__________年龄：__________性别：__________籍贯：__________电话：__________身份证号：__________住址：____________________2、支付数额：合计：__________元3、付款时间：__________年__________月__________日4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。甲方：_______________乙方：_______________代理人：_______________代理人：_______________日期：_______________日期：_______________简易医疗事故责任书篇2甲方：_______________乙方：_________________关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：(一)患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：(二)支付数额：合计：*元(三)付款时间：*年*月*日(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。(五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。甲方：乙方：代理人：代理人：患者日期：日期：简易医疗事故责任书篇3甲方：_______________(医疗机构)乙方：_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：二、方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费：元;2、误工费：元;3、住院伙食补助费：元;4、陪护费：元;5、残疾生活补助费：元;6、残疾用具费：元;7、丧葬费：元;8、被抚养人生活费：元;9、交通费：元;10、住宿费：元;11、精神损害抚慰金：元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)合计：元五、偿款给付时间：六、违约责任七、其他1、出院处理：2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：乙方：见证人：年月日