医院转诊合同范本.doc

医院转诊合同范本甲方（转出医院）：____________________乙方（转入医院）：____________________一、合同主体1.1甲方：____________________1.2乙方：____________________二、转诊患者信息2.1患者姓名：____________________2.2性别：____________________2.3年龄：____________________2.4身份证号：____________________2.5病情概述：____________________三、转诊事宜3.1甲方应向乙方提供患者的详细病历资料，包括但不限于：病历首页、诊断证明、检查报告、治疗方案等。3.2甲方应在转诊前与乙方进行沟通，确保乙方具备接收患者的条件。3.3乙方应保证在接收患者后，及时对患者进行诊断和治疗，确保患者的医疗安全。四、费用结算4.1甲方应按照国家相关规定，向患者收取合理的医疗费用。4.2乙方应按照国家相关规定，向甲方提供医疗费用结算单据。4.3甲方应在收到乙方提供的医疗费用结算单据后，按照约定时间进行费用结算。五、保密条款5.1双方应对在合同履行过程中获取的对方商业秘密、患者隐私等信息予以保密，未经对方同意不得向第三方泄露。5.2双方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。六、违约责任6.1任何一方违反合同约定的，应承担相应的违约责任。6.2甲方未能按照约定时间支付医疗费用的，乙方有权拒绝继续接收甲方转诊的患者。6.3乙方未能按照约定提供医疗服务，导致患者受到损害的，应承担相应的法律责任。七、争议解决7.1双方在履行合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决。7.2如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、合同生效8.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。8.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（转出医院）：____________________签字（盖章）：____________________签字日期：____________________乙方（转入医院）：____________________签字（盖章）：____________________签字日期：____________________