医院检验科医院感染管理质量考核标准.pdf

医院检验科医院感染管理质量考核标准

项目考核内容分值考核方法

1、健全院感文档。1、一项不健全扣1分

组织
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。52、无会议记录和自查记录各扣1分
管理

3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。3、无培训考核记录扣1分

4、布局合理流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开。4、不符合要求扣0.5分。

5、进行操作时必须戴一次性口罩、帽子。5、一人次不符合要求扣0.5分。
人员
6、有生物安全防护意识，工作人员接触病人血液必须戴手套，脱
6、一人次未执行扣0.5分
手套后要按六步洗手法。
环境20

7、发生职业暴露时及时处理、报告。7、未及时处理、报告各扣1分
管理
严格执行职业防护制度，做好个人防护。一项不符合扣1分

8、保持室内环境卫生，采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、
8、一项不符合要求扣0.5分。
消毒、晾干备用。
9、一人次未执行扣0.5分
手卫9、查看操作时的手卫生执行情况。
10方法不正确扣0.5分
生
10、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。10、一项不符合要求扣0.5分

11、微生物室每日紫外线消毒两次，每次1小时，紫外线灯管每周
用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；11、记录不规范或漏登扣0.5分
紫外线灯管强度每半年监测一次。

12、每季进行各种微生物检测（包括空气、物表、无菌物品、医务12、无监测、无记录，监测效果未达标
人员的手）有记录，监测报告单齐全，监测效果达标。各扣1分
消毒13、严格进行无菌操作规程，静脉采血必须一人一针一管一带一巾；
4013、不按要求规范操作扣0.5分
灭菌对每位病人操作前应手消毒。
14、每天保持对操作台、物体表面及地面用含500mg/L有效氯消
毒液擦拭一次；地面若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处14、清洁消毒记录不规范扣0.5分
理。

15、无菌物品物品及容器有开启日期、时间、签名，开启后24小
15、不符合要求扣1分
时内使用。
16、每季度及时汇总、上报微生物监测记录。16、不符合要求扣0.5分

感染17、正确上报出现特殊微生物感染病例监测。1017、不及时上报扣0.5分
监测
18、及时正确上报感染爆发、流行事件。18、不及时上报扣1分

19、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。19、发现一次分类不清扣0.5分

20、检验后的废弃标本正确处置后妥善管理，每日及时处置。20、处置不规范扣0.5分
医疗
废物21、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色15
21、发现一次放置错误扣0.5分
管理垃圾袋内。

22、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位
22、一项不符合要求各扣0.5分
置；与接收医疗废物人员双签字。