等级医院评审35个档案盒内容细条目.pdf

三级综合医院创建档案盒内容细条目录

(供各科参考)

文件盒1:《科室简介》

1)科室简介(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)

2)科室运行构架

3)科室医护人员基本情况

4)科室基本人员的流动情况记录

5)科室专家简介及专家门诊时间

6)科室开展的继续教育项目登记表

7)科室开展的社会公益活动登记表

8)科室获得的荣誉和奖励

文件盒2:科室计划、总结、目标管理资料

1)科室管理手册{科室每年工作计划;年度工作总结(以上材料按年份进行归
档)。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年}

2)科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}

3)科主任管理记录本

4)科室中长期发展规划

5)每年医院与科室签订的业务目标管理责任书(由医院制定)

6)科室制定的奖惩制度

文件盒3:《医护人员执业档案》

1)目录(医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料
{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。注:科室2011年至目前的排班
表{无执业医生资格不能单独排班})

2)医院下发的相关文件

3)执业医师档案登记表

4)执业护士档案登记表

5)医护人员资格证与执业证复印件

6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证

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文件盒4:《培训考核记录档案》

1)目录

2)医院下发的相关文件

3)科室在职教育培训计划、要求、考核,法律法规培训记录及考核

4)三基培训记录及考核表、课件/试卷,签到/成绩

5)业务培训记录与考核表

6)职能部门的监管记录

7)科室的持续改进记录

8)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含国家法律法规摘要、医院制定
的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料

注:

(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划
{不包括学术会议}

(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计
表,政策法规学习记录:记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字,每月至
少两次。培训、签名、课件

文件盒5:人才梯队建设计划及继续教育等资料

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表(含
科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记)及个人进修、参会总结。

文件盒6:医务科、护理部的医疗管理通知

1)医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实

施方案

2)三级级医院评审标准

3)“三好一满意”活动实施方案

4)麻醉药品、精神药品目录

5)医院关于合理用药的相关管理制度………

文件盒6:院内文件

1)管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文

件:如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药

物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量
管理委员会等管理文件

2)其他行政文件{如2011、2012年工作总结、关于**任职的

通知等文件}【装2011年至今的文件即可】

3)党支部文件

文件盒7:《临床讨论记录档案》

1)《术前讨论记录档案》

(1)目录

(2)医院下发的相关文件

(3)术前讨论记录本

2)《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》

(1)目录

(2)医院下发的相关文件

(3)疑难危重病讨论记录本

(4)住院超过30天患者上报记录

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。(C)

职能部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。(B)

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。(A)3)《死亡讨论
记录档案》

(1)目录

(2)医院下发的相关文件

(3)死亡讨论记录本

(4)职能部门的监管记录

(5)科室的持续改进记录

文件盒8:主要病种的急救流程

内容:1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程

文件盒9:《会诊记录档案》

1)《院外会诊记录档案》

医院下发的相关文件

(1)本科医师外出会诊

外出会诊登记表

(2)院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表

B、会诊记录本

(3)职能部门的监管记录

(4)科室的持续改进记录

2)《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》(同一时间三个以上专科同时会诊)

(1)会诊登记本

(2)会诊小结

(3)职能部门的监管记录

(4)科室的持续改进记录

文件盒10:《医疗质量安全管理