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一起焊工烫伤事故引发的思考
福建炼化林德气体有限责任公司郑华东
一、事故经过:
2014年11月11日星期二13：09分 在福建炼化林德气体有限责任公司6491空分装置新鲜水管线施工区域发生一起焊工烫伤事故。
上午9：00承包商进1/2#空分现场，办理工作许可证，约9:30左右，具开工条件，先在6492施工区域气割消防管排水。11：30左右,6492施工点排水完毕，开始6491施工点消防管的气割，做好碰管准备。
中午12:30左右，承包商焊工张惠平进入6491施工点进行碰管电焊，焊接结束时，发现立管的焊口需要火焊修整，就把电焊手把放在管线右侧，站起，从基坑边水泥盖板上拿取火焊焊枪，同时请同事辅工欧光红帮忙开氧气、乙炔气瓶的阀门进行送气。焊工张惠平右手拿焊枪，左手用打火机点火，点火后将打火机放入上衣口袋。他发现焊枪火焰偏大，火焰长度15cm左右，当即叫辅工欧光红关小氧气。辅工欧光红在接到指令后，对氧气瓶减压阀进行操作。欧光红关氧气阀门时发现关不动，系认为关错，又反过来关，造成错开，将氧气开大。之后，氧气软管爆燃，焊工张惠平立即扔掉焊枪，跳出基坑，同时感到裆部疼痛，大声呼救。欧光红听到爆燃声音后，立即关闭氧气、乙炔气瓶的瓶阀。
此时在一旁的动火监护人柯憬宇立即打电话120进行报警，由于120救护车不知事故发生地点，没有及时到达。承包商立即用自己的小车将患者先送当地闽南分院急诊，因该急诊无烧伤处理设备与手段，建议转泉州180医院就诊，后立即开车送转至泉州解放军180医院。经医院医生诊断为：烧伤9%，浅Ⅱ度5%，深Ⅱ度3%，Ⅲ度1%，全身多处。焊工烫伤住院时间41天。

当天承包商受伤图片；使用的割枪照片

承包商作业地点照片；氧气胶管烧焦图片
二、试验验证
11月25日，对事故当天所使用的氧气胶管进行检查，发现靠近割枪侧胶管内部有黑色粉末，靠近气瓶侧无黑色粉末。同时，未发现胶管表面有破损、划伤情况；
12月3日，进行事故当天胶管水压试压。水压保持2.5MPa，胶管无泄漏。
12月3日，进行事故当天胶管耐燃试验。使用氧炔焰灼烧胶管外表面，8秒后胶管被烧穿。
12月24日，进行事故当天氧气减压阀检测试验，减压阀指示正常。
12月25日，进行事故当天胶管充水压1.6MPa后与焊缝接触试验(模拟电焊后热水管），8秒后胶管被烧穿。
12月30日，进行事故当天胶管充氮气0.8MPa后与焊缝接触试验(模拟电焊后热水管），10秒后胶管被烧穿。
三、事故原因
经过一系列调查、取证、试验验证等工作，本次事故原因为:
（一）直接原因
①辅工欧光红对氧气减压阀进行操作时，先关后开，造成乙炔气串回氧气软管内部，是导致本次氧气软管爆燃事故的直接原因；
②通过高压气流的氧气软管与电焊后高温水管焊缝接触，可能导致软管局部变形、减薄，发生氧气泄露，进而形成富氧气氛，发生回火爆燃后，造成焊工伤情严重。
（二）事故间接原因
①承包商在未通知业主的情况下，安排1名无资质的焊工进入工作区域，违反工作许可证制度（PTW工作）的要求且焊工无气焊专业资格（无证）,作业风险意识缺失；
②承包商未对作业人员进行安全知识培训，辅工不清楚减压阀作业程序。
③承包商不了解相关国家规范要求，承包商未遵守国家《焊接与切割安全》规范要求。
（三）管理原因:
①业主不了解相关国家规范要求承包商未遵守国家《焊接与切割安全》规范要求。
②割枪与胶管连接之间无止回阀
③业主缺乏电焊和气割相关知识作业风险评估不充分
④业主对PTW模板未进行定期回顾PTW未及时更新，没有关于焊工服的特殊防护要求，焊工穿着棉质工作服，非国家规范要求的专用焊工服（GB8965.2-2009）
四、防范措施
1、针对现有开放式厂区，考虑封闭化管理，加强现场人员进出管理；
2、通过培训、定时检查和实施处罚，以确保承包商遵守现场关于增加新的施工人员的管理要求。
3、承包商加强作业人员培训，并且安排有资质的焊工进行作业；
4、业主针对承包商提供合格焊工的要求，对相关人员进行宣贯。并对承包商执行情况进行检查。
5、业主和承包商针对气体公司人员、承包商作业人员开展焊接安全规范培训。
6、加强气割作业前检查，确保割枪安装止回阀。
7、对相关人员开展基本的电焊、气割安全知识培训；
8、业主和承包商必须对气体公司相关人员、承包商作业人员进行培训，确保相关人员清楚国家规范中队焊接防护服的要求。
9、通过工作许可证（PTW）体系，检查承包商阻燃服执行情况。
五、落实气焊、割安全技术措施
（一）、操作前的检查
1.乙炔气瓶、氧气瓶、胶管接头、阀门的紧固件应紧固牢靠，不准有松动、破烂和漏气。氧气及其附件、胶管、工具上禁止粘油。
2.氧气瓶、乙炔管有漏气、老化、龟裂等，不得使用。管内应保持清洁，不得有杂物。
3.穿、戴规定的劳保用品进行操作