口腔拔牙手术知情同意书.docx

口腔拔牙手术知情同意书口腔拔牙手术知情同意书（精选3篇）口腔拔牙手术知情同意书篇1拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。姓名________性别________年龄________职业_____________籍贯______________________住址_________________________1.有无拔牙史（有无）2.有无药物及麻醉过敏史（有无）3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无）4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5.是否处于月经期或妊娠期（是否）6.是否空腹（是否）7.是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。经治医生：_____________同意拔牙病员：_______________年______月_____日_________________口腔科拔牙注意事项1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。6.一般拔牙后2－3月需镶假牙。__________口腔科口腔拔牙手术知情同意书篇2医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2.心脏病3.高血压：高于80/004.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况1.牙折断2.牙槽骨折断3.上颌结节折断4.邻牙或对合牙折断或损伤5.下颌骨折断6.颞下颌关节脱位7.牙根进入上颌窦8.出血9.牙龈损伤10.下唇损伤11.下颌管损伤12.颏神经损伤13.舌神经损伤14.舌及口底损伤15.上颌窦底穿孔16.拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染18.干槽症19.颞下颌关节炎签订人：签订人：__年____月____日_________年____月____日签订地点：_____________签订地点：_____________口腔拔牙手术知情同意书篇3病历号码：____________病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：一、需实施手术的原因。__________________________________________________二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。__________________________________________________贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。此致_____________医院（诊所）立同意书人：_____________签章：___________________身份证号码：_____________地址：___________________电话：___________________与病人的关系：__________________年______月______日附注一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。四、诊所实施门诊手术时，