呼吸系统疾病和麻醉.ppt

呼吸系统疾病和麻醉术前呼吸功能评估的意义PPCs的病理生理机制影响术后肺功能的因素影响术后肺功能的患者因素术前已经存在的病理生理状态限制性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍影响术后肺功能的手术因素影响术后肺功能的麻醉因素椎管内麻醉对呼吸功能的影响如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢
对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制通气，安全控制气道椎管内麻醉对呼吸功能的影响全身麻醉对呼吸功能的影响全身麻醉的影响术前PPCs的定义潜在的可以增加PPCs的因素各因素对PPCs发生率的影响常见的PPCs常见的PPCs术前肺功能评估的目的术前肺功能评估方法的要求肺功能评估步骤病史与体检X线胸部平片和CT检查呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分呼吸动力学术前肺功能检查的适应证肺量计（spirometry）测定参数利用肺量计可以测定用力肺活量用力肺活量测定的原理静态肺功能的呼吸动力学参数用力肺活量（FVC）及时间肺活量（FEV1）分钟最大通气量（MVV）预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（PPO-FEV1%），计算公式如下：
PPO-FEV1%=术前FEV1%（1-切除的功能性肺组织所占的百分数）估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为Holden等的研究表明（肺叶切除术）
FEV11.60L或FEV1%45%和PPO-FEV1%40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高
PPO-FEV1%>40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症
严重PPCS只见于PPO-FEV1%<40%的患者Nakahara等发现
PPO-FEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少，严重的并发症多见于PPO-FEV1%＜40%
PPO-FEV1%<30%的患者术后100%需要机械通气支持
PPO-FEV1%=30%~40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值Kearny等证实
只有PPO-FEV1%才具有唯一的预示肺叶切除术后PPCs价值肺实质功能动脉血气分析动脉血气分析血气分析
以往把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作为禁忌肺切除术的界值
但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道一氧化碳弥散率DLCO
目的：确定气体弥散通过肺泡-毛细血管膜的速率
衡量气体交换量的最有效指标
与肺泡-毛细血管膜的总有效面积相关
无创，测试简单，多数肺功能室用0.3%CO和10%氦的混合气体吸入DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标
校正后的DLCO值亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1%
ppoDLCO<40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症
预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的图示ppo-FEV1%和ppo-Dlco对术后预计死亡率的影响。垂直纵坐标为预计死亡率肺功能评估中最后也是最重要的是

心肺综合功能的评估呼吸动力学和肺实质功能的评估只反映了肺组织对氧供的影响
术前肺功能的评估目的在于了解机体是否有足够的氧供储备，来应付手术创伤造成的氧需求增加和最大氧供水平下降这一矛盾。
慢性呼吸功能不全患者单靠呼吸动力学和肺实质功能检查无法了解患者的氧供储备在严密的监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动
检测患者运动时的氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、分钟通气量（VE）等
以患者运动时的最大氧耗量VO2max及无氧阈（AT）表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能当患者运动达到极限时，其氧耗量VO2不再随功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2max
临床上考虑到安全因素，只让患者作亚极量运动，运动终止时的VO2称VO2peak

VO2peak<VO2max无氧阈（AT）是指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示
无氧阈（AT）的确认现已由电脑完成
（V-slope法）无氧阈的界定最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标目前共识
Older等研究

AT与老年患者开胸手术后心血管系统并发症的关系

Chest,1999;116:355心肺联合运动试验的绝对禁忌证心肺联合运动试验的绝对禁忌证寻找替代运动试验的简易方法6－分钟登楼试验6-分钟步行试验Olsen等的试验得出最大氧耗量（VO2max）与所能攀楼阶梯数的计算公式：
VO2max=5.8×体重（Kg）+151+10.1×功率（W）；
功率（W）=阶梯高度（M）×攀楼速度（阶梯数/分钟）×体重（Kg）×0.1635

登楼过程中是非匀速的，操作性？简易运动试验应用与