强直性脊柱炎诊治进展.ppt

一、概念
二、表现
三、特点
四、病程演变
五、诊断
六、治疗概念

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外病变,如心脏、眼部、肾脏等。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。我国的患病率约为0.3%。
AS在50年代前后一直被认为是类风关的亚型，错误把AS称为类风湿脊柱炎或类风湿关节炎的中枢型。
70年代公认为是一组独立的关节炎。
80年代中期发现多种疾病具备一种或多种表现并伴有口腔溃疡、眼炎、皮疹等统称为血清阴性的脊柱关节病(SpA)。
90年代提出未分化型脊柱关节病。多数的临床医生对以AS为典型表现的这一类脊柱关节病(SpA)是知其然，而不知其所以然。由于不充分认识脊柱关节病，导致临床上诊治关节疾病时总是感觉心里不塌实；或误诊误治;或疾病未能早期确诊而得不到控制，进行性发展至脊柱强直，关节（尤其是髋关节）强直，乃至残废。脊柱关节炎(SpA)–主要表现

中轴受累/脊柱炎症
关节内关节炎
外周
附着点炎4.炎性腰背痛
（IBP）心脏
(主动脉瓣关闭不全,心脏传导阻滞)血清阴性的脊柱关节病(SpA)的比较
强直性Reiter幼年型强银屑病炎性肠病脊柱炎综合征直性脊柱炎关节炎关节炎
发病年龄<40岁青、壮年<16岁青、中年青、中年
性别男>女男>女男>女男=女男=女
起病方式慢不定不定慢慢
骶髂关节炎对称不对称不定不对称对称
骶髂关节炎100%<50%<50%20%<20%
或脊柱炎
眼葡萄膜炎+++++++++
或结膜炎
皮肤或—++—++++
指甲病变
尿道炎—++———
主动脉瓣++///
闭锁不全
HLA-B2790～95%70～90%80%20%5%
阳性者
周围关节炎40%90%90%90%常见
SpA具有如下一些共同的特点:
1、家族聚集现象
2、与HLA-B27有密切关系（其阳性率见于50%银屑病及肠病性脊柱炎，90%以上强直性脊柱炎）。
3、与肠道革兰氏阴性杆菌有一定相关性：如强直性脊柱炎与肠道的肺克雷白杆菌相关，Reiter综合征与福氏痢疾杆菌相关，反应性关节炎与沙门杆菌、痢疾杆菌相关。
4、临床有以下表现可单独或重叠出现：眼炎，口腔、肠道和生殖器溃疡，尿道炎，前列腺炎，结节性红斑，银屑病样皮疹，坏死性脓皮病，血栓性静脉炎等。
5、外周关节炎常为本病突出表现，下肢关节多于上肢，常为不对称性。
6、无类风湿结节。
7、类风湿因子阴性。
8、骶髂关节炎，有脊椎和各大关节受累可能性。
9、基本病理改变为肌腱端病或附着点炎。足跟痛、足掌痛都是常见的附着点表现。强直性脊柱炎(AS)病程演变强直性脊柱炎(AS)自然演变过程诊断强直性脊柱炎的ACR纽约标准（1984年修订）骶髂关节炎的X线分级09年3月国际脊柱关节炎评估工作组(ASAS)发布中轴型脊柱炎分类标准腰背痛持续至少3个月，发病年龄小于45岁，若符合以下任何一条标准，即可诊断中轴型SpA：

（1）经影像学证实的骶髂关节炎+至少一项脊柱关节炎特征(见下图)；
（2）HLAB27阳性+至少另外两项脊柱关节炎特征(见下图)。

经影像学证实的骶髂关节炎定义如下(符合任意一条)：
（1）MRI检查提示骶髂关节活动性急性炎症，高度提示与脊柱关节炎相关的骶髂关节炎。(见下图)
（2）根据1984年修订后的纽约标准，骶髂关节炎影像学改变确切。(见下图)或血清阴性的脊柱关节病(SpA)特佂炎性腰背痛（IBP）定义新标准

国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）强调，炎性腰背痛（IBP）为脊柱关节病（SpA）和强直性脊柱炎（AS）分类标准的重要指标。IBP定义，对年龄＜45岁、慢性腰背痛超过3个月者，以下提示IBP：①有晨僵；②活动后改善而休息无缓解；③因腰背痛半夜醒来；④交替性臀区疼痛。研究显示，如上述4条中存在2条，诊断IBP特异性为81.2%，敏感性为70.3%，存在3条特异性＞95%。09年5月又推出中轴型脊柱炎分类标准中活动性骶髂关节炎的MRI定义，以供临床医生更加准确地判定早期SpA。活动性骶髂关节炎的MRI定义
(即“阳性MRI”)

MRI可以发现诸如骨髓水肿(BMO)/骨炎、滑膜炎、附着点炎和滑囊炎等与SpA相关的活动性炎症病变。其中，确实存在BMO/骨炎是定义活动性骶髂关节炎的必要证据（金标准）。且有研究评估，阳性MRI对于诊断SpA的特异性约为90%。
反映活动性骶髂关节炎的骨髓水肿(BMO)􀚀􀴽􁰃􀧺􂿟􀴃􁄶
STIR像中BMO表现为高强度信号。骶骨椎间孔骨髓信号可作为判定骨骼正常信号的基准。受累骨髓区(箭头所指)位于软骨下以及关节旁(A,C,D;STIR序列)。BMO在T1像(B,与图A是同一个病人)中常表现为低强度信号。
(D)左侧髂骨BMO(白色箭头