麻醉一类精神药品检查记录表.doc

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麻醉药品、第一类精神药品专项检查表
项目序号检查内容检查方法检查情况组织人员1麻醉药品、精神药品管理组织是否健全，处方医生和药师是否经过相关知识培训，并具备相应资质。查看文件档案管理制度2是否建立麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度。查看文件采购、验收3是否从合法的经营单位购进麻醉药品和第一类精神药品查看经营单位资质4购进麻醉药品和第一类精神药品是否凭《麻醉药品、一类精神药品印鉴卡》查看印鉴卡5购进的特殊药品是否做到票、帐、物、卡相符。查看相关记录6麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收、双人复核，并签名。查看相关记录储存、保管7是否设有专库、专柜。查看现场（药库、药房）8麻精药品专库、专柜是否双人双锁管理。现场演示（药库、药房）9麻醉药品、第一类精神药品出入库专帐记录、保存是否符合要求。查看账册（药库、药房）10专库、专柜储存条件是否符合要求，是否存放无关物品。查看现场（药库、药房）11麻醉药品、第一类精神药品是否帐物相符。随即抽查3种药品（药库、药房、临床科室）调配、使用12门诊药房是否设麻醉药品、第一类精神药品专用发药窗口，并有明显标识。查看现场（门诊药房）13固定基数申请表是否保存。查看申请表（药库、药房、临床科室）14专用登记册是否做到项目齐全、内容完整、书写规范、准确无误，并按规定归案保存。查看相关记录（药库、药房）15麻醉药品、第一类精神药品处方上是否注明批号，并按照调配日期编号。查看当日处方16是否使用专用处方，处方是否书写规范、内容完整、对症用药、用法用量合理。查麻醉药品、第一类精神药品处方（30张）17门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，是否建立相应的病历，并要求其签署《知情同意书》。查看门诊药房留存的麻醉卡安全管理18存储专库是否有防盗设施和报警装置，报警装置工作是否正常，是否与保卫部门联通。各存储专柜是否有防盗设施。查看现场（药库、药房、临床科室）销毁19过期麻醉药品、第一类精神药品及空安瓿的销毁是否符合要求，是否有记录查看相关记录报告20发生丢失或被盗，是否及时上报有关部门。查看相关记录小结：检查人：检查日期：年月日药品不良反应/事件记录表编号：

部门：：记录日期：年月日
患者姓名性别：男□女□出生日期：年月日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□不良反应/事件
名称：不良反应/事件发生时间：
年月日病历号/门诊号原患疾病：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）

不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）：
通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间（日期、时分）国内外有无类似不良反应（包括文献报道）怀
疑
药
品通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间（日期、时分）国内外有无类似不良反应（包括文献报道）

并
用
药
品
不良反应/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□可疑物品、药品采集、封存情况品种：状况：时间：可疑物品、药品送检情况是□否□物品、药品名称：检验结果细菌：有□无□菌种：热原：是否合格是□否□不良反应/事件后续调查、分析：不良反应/事件及分类判定不良反应□（新的□严重□一般□）不良事件□不良反应关联性评价肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□不良反应/事件后干预措施（向临床/药库/药房反馈、预警）：记录人：报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人签名：

◇不良反应/事件分析
1．用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有□无□
2．反应是否符合该药已知的不良反应类型？是□否□不明□
3．停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□
4．再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□
5．反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否□不明□

◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：
①引起死亡□
②致畸、致癌或出生缺陷□
③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残□
④对器官功能产生永久损伤□
⑤导致住院或住院时间延长□

二类精神药品使用登记表

日期姓名性别年龄
（岁）住院号诊断药名数量
（支）规格批号处方号处方者简阳市中医医院病区药品检查记录表
科室：检查时间:年月日药品专管人员签字：

科室项目是否按规定储存、
分类摆放药品药品标签、标识
是否清晰药品质量外观检查是否合格药品效期是否