高血压随访记录表.doc

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高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□-□□□□□
随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□
症

状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体

征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数心率／／／／其他生
活
方
式
指
导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次摄盐情况
（克/天）／／／／心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用
药
情
况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转
诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压综合管理调查问卷
给调查对象的一封信
尊敬的居民：
您好！我们是首都医科大学2021级护理本科的学生，为了保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，高血压是一种常见病多发病，也是心血管病最重要的危害因素，我国成年人高血压患病率为18.8%全国有高血压患者1.6亿，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！
填表说明
1．如有