医保有关工作情况汇报题纲 (4).docx

医保有关工作情况汇报题纲尊敬的各位领导：根据会议安排，现将医保工作有关情况汇报如下，不妥之处敬请批评指正。一、医保工作管理情况自2009年新农合移交医保局管理后，卫生局从牵头管理变为配合管理，为了积极配合医保局加强医疗机构管理，确保医保基金安全，卫生局高度重视，采取多种措施，督促医疗机构严格执行医保各项政策和卫生行业管理规定。一是召开医保工作专题会议，近几年多次召开由分管县领导、医保局领导、各医疗卫生单位负责人参加的专题会议，针对各单位在医保管理工作中存在的问题，群众反应的问题进行专题研究，强调纪律，重申规定，增强医疗单位负责人对医保资金管理的责任感和自律性。同时缝其他会议也对此项工作进行强调，做到警钟常鸣。二是开展巡回检查，卫生局派出人员与医保局一道，不定期，不通知地深入医疗卫生单位，村卫生室进行检查，重点对住院病人报账情况、检查用药情况、医疗文书的书写等方面进行核对检查和指导，发现问题及时纠正，同时卫生局在下乡开展其他工作时，也对医保工作一并纳入检查和指导范围。三是个别谈话，针对群众反应的问题，采取局长与院长个别谈话的形式，加强医疗单位负责人对医保资金管理的教育，增强责任感、紧迫性和危机感。四是开展警示教育，与纪检监察、检察院联合组织医疗单位负责人到永川等地接受警示教育。二、城乡居民合作医疗保险有关报账政策（一）报账程序1.县外就医。资料交户籍地卫生院初审，报医保局审核后报账。2.县内就医。由医疗卫生单位直接报账，医保局预拨资金，审核后统一结算。3.门诊就医：（1）2010年前实行个人账户，交多少，用多少。（2）2011年开始，全市门诊实行统筹，交30元，报50元，家庭成员不拉通使用，没生病报账的30元作为统筹基金。（二）报账比例1.市级医院（三甲）。门坎费800元，报35%，儿童、中医、二档，加报5%。2.县级。门坎费300元，报55%，儿童、中医、二档，加报5%。3.乡级医：门坎费100元，报75%，儿童、中医、二档，加报5%。4.村级。只报门诊，不报住院。5.封顶线。一档6万元，二档10万元。（三）药品目录及价格1.药品目录（1）512种基本药物（国基药307种，市基药205种）。（2）30种非基本药物（2012年核定）。2.药品价格（1）零差率。进多少价，买多少价，在XX市药交所统一招标。（2）药品采购联合体。2012年1月以区县为单位建立联合体，全县药品统一收集订单上报市上，由市上统一招标采购。（四）诊疗项目。ct、彩超以上诊疗项目不报。（五）医疗救助。民政贫困大病医疗救助3000元。三、目前医保工作中存在的问题（一）宣传工作还需深入城乡居民合作医疗开展以来，虽然开展了各种宣传活动，印制了宣传资料（明白卡等），但因外出务工人员多，在家人员文化程度有限，看不懂宣传资料，往往人云亦云，加上逐村逐户对医保政策的宣传欠深入、全面、仔细和耐心，使群众对医保政策了解不多，参保的积极性不高，导致个别乡村收取参保资金困难。（二）医患沟通不够充分由于医患之间的信息不对称，医务人员需要及时沟通相关情况，让病人对病情和治疗的情况有所了解。但是，部份医务人员与患者的沟通不够，造成患者对诊疗行为的误解，其原因有两个方面。一是医务人员技术水平有限，诊疗设备不足，对病人的病情掌握不够、诊断不明确、导致对病情解释不清楚，不能及时沟通。二是诊疗技术好的医生病人较多，没有时间作详细的解释工作，与病人缺乏沟通，使其对诊疗行为不理解。（三）抗菌药物使用不合理自2010年以来，开展了合理使用抗菌药品的专项整治，县级医疗机构和中心卫生院滥用抗菌药物得到遏制，但个别乡卫生院仍有滥用抗菌药物的行为，往往采取大剂量，大包围的形式联合使用抗菌素，增加住院病人费用。其原因有几方面。一是个别医生为增加医院的收入，有意大剂量使用高档抗菌素。二是由于技术水平有限，病情诊断不明，采取大包围用药。三是根据病人经济情况用药，经济存受力强开高档药，差的开低档药。四是因慢性病患者对抗菌药物耐药性增强，导致大剂量使用。（四）辅助检查不合理个别医生一是为了增加医院收入，有意为病人多开一些不必要的检查项目，增加病人负担。二是不执行二级医院检查结果互认的规定，重复检查。三是医生临床经验不足，想通过辅助检查，用排除法来明确诊断，导致检查项目增加。（五）违规使用医保资金由于医患串通，故意将不属参保对象的纳入报账。将职工医保按城乡居民合作医疗报账，增加报账比例。将不需要住院的病人收治入院，挂牌住院等违规骗取医保资金时有发生。（六）突击使用门诊费用由于2011年开始全市实行门诊统筹，取消家庭账户。年底各地收取2012年参保费时宣传后，很多群众集中到乡村医疗机构，集中购买药品，其间乡村医疗机构不按规范开药的情况较多。（七）医院管理系统配置不全目前除县级医疗卫生单位和部份中心