医院各种报告单书写规档[定稿].docx

医院各种报告单书写规档[定稿]常用检查申请单、报告单书写要求第一节各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1.申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。（4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。2.报告单（1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。（2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。（3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。（5）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。注。输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规范》执行。3.粘贴要求。检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。心电图、x线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。第二节检验申请单、报告单-1与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后）。（2）x线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。（3）x线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。6.生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师联系。7.报告单一式两份，正页归入病案或交患者，副页纳入片袋归档保存。透视报告可写在透视单或门诊病历上。第四节ct、mri、dsa检查申请单、报告单1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。2.急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字，复查者应注明前次检查号。3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。4.检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名或盖印章。5.报告单内容：（1）ct检查需注明有无增强扫描，按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明，提出ct诊断意见或建议。（2）mri扫描平面及所选用的脉冲序列与te、tr参数，断面情况；检查部位有无异常信号在t1、t2加权图像中的表现；如有多回波需说明异常信号区在不同te时的特征；mri诊断和建议。（3）dsa造影方法，插管途径和方法，导管各类型号，导管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影剂及所用的药物名称、浓度、数量、注射速度、术中反应及主要处理，检查所见及分析，dsa诊断和建议。6.住院患者报告单一式三份，正页归入病历，副页两份（一份纳入复制片袋交患者，一份归入片袋归档保存）。第五节常用的电生理检查申请单、报告单（一）心电图检查申请单、报告单1.申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。2.申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。3.急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字，需到病室检查者在申请单上注明。-33.急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字样，需到病房检查者请在申请单上注明。4.申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。5.报告单须逐项正确填写。被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号及检查日期必须填写清楚