医院各种报告单书写规档[定稿]_1 (2).docx

医院各种报告单书写规档[定稿]常用检查申请单、报告单书写要求第一节各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1.申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。（4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。2.报告单-1殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期臵于“特殊检查报告粘贴单”之前。第二节检验申请单、报告单1.检验申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。（2）紧急检验应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明采样时间及采样者。（3）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。（4）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。2.检验报告单（1）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。（2）检测项目应注明检测的方法，如尿化学11联试纸法、beckman-coult三分类血细胞计数仪、酶活性测定（ifcc法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、taqman荧光定量-3断，检查部位、方位及目的。4.检查报告单必须逐项填写，一般项目、x线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。5.报告内容（1）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本次检查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后）。（2）x线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位臵、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。（3）x线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。6.生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师联系。7.报告单一式两份，正页归入病案或交患者，副页纳入片袋归档保存。透视报告可写在透视单或门诊病历上。第四节常用的电生理检查申请单、报告单（一）心电图检查申请单、报告单1.申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。2.申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清-5（2）心电图是否正常。此项可分四类。①正常心电图；②大致正常心电图；③可疑心电图；④不正常心电图。（3）符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明，但必须慎重。（4）结合临床诊断。如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检查。药物（如洋地黄等）及电解质紊乱（如低钾、高钾等）对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。（5）追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。9.检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。10.报告单与图纸归入病历或交患者。第五节超声检查申请单、报告单1.超声检查申请医师必须了解超声检查临床应用范围与限度。2.申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。3.急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字样，需到病房检查者请在申请单上注明。4.申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。5.报告单须逐项正确填写。被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号及检查日期必须填写清楚。-7填，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号和住院号，申请日期、检查内容等。（2）相关检查申请单应简明扼要书写病史摘要，包括主诉、重要体征及治疗史和过去相关检查结果，以及临床初步诊断。（3）医师签名栏应由经治医师签全名或加盖印章，如为实习或进修人员开单时，则必须由经治医师审签全名或盖印章。（4）须预约检查者应写明预约的具体时间。2.报告单填写要求（1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄或床号和住院号、检查号等。（2）报告单