心衰病例分析.ppt

心力衰竭病例分析既往史与家族史：
有胃溃疡病史四年。
高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。
有慢性关节炎史。
有糖尿病家族史。
无过敏史。
患者未控制饮食。体格检查：实验室检查：辅助检查：目前用药：氢氯噻嗪片50mgqd美托洛尔片25mgbid法莫替丁片20mgbid双氯芬酸钠缓释片75mgqd病例分析什么是心衰心衰的分类心衰的症状、体征--左心衰体循环淤血为主的症状。
凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加
胸、腹水
胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）
肾脏（夜尿多、蛋白尿）
肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）
肝颈静脉反流征全心衰心功能分级心衰的实验室检查心衰的辅助检查伴随疾病该患者的临床诊断及伴随临床状况诊断要点全心衰：伴随临床状况药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则对心衰的新认识目前用于治疗心衰的药物ACEI使用原则
1、左室功能不全病人无论有无症状，ACEI治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。
2、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍可能耐受。ACEI不是救命药，但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。
3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg/日。4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压<80mmHg），咳嗽，ACEI过敏，肌酐>3mg/dl，血钾>5.5mmol/L。
5、用药1~2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L，提示RAAS明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。ARB对心衰治疗作用与ACEI相似，尤其适用于ACEI治疗有咳嗽反应者。ß阻滞剂治疗慢性心衰的建议
1、所有病情稳定的心功能Ⅱ—Ⅲ级者，若无禁忌症均应用ß阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI和洋地黄合用。
2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过2～3个月才出现临床好转，即使症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。
3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般禁忌使用。利尿剂的使用原则
1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）ß阻滞剂合用。
2、利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。
3、根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。
4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。
5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加ß阻滞剂的治疗风险，（利尿剂不足），而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。
6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质洋地黄应用的现代观点
1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓病情发展。
2、应与利尿剂、ACEI和/或ß阻滞剂合用。
3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标心率为70次/分。
4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。
5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。高龄（>70岁）或肾功能不全者减量。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。
目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。静滴硝普钠或硝酸甘油
静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳)，连续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。
硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。
慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会.2002）该患者药物治疗原则对目前用药方案的修改建议用药监护计划临床药师的临床思维工作药历谢谢！