医务人员进修申请表.doc

医务人员进修申请表

进修学科
进修期限（自二O年月日至二O年月日止）
进修医师姓名
进修医师工作单位
选送单位

工作单位详细通讯地址

邮政编码

电子邮箱地址（必填）

填表日期

医科大学附属妇产医院

姓名性别年龄籍贯民族政治面貌文化程度家庭通讯处身份证号电话执业医师资格证书号曾在何种专业学校学习过（学制）现任何种专业
熟悉程度职称现任职务健康情况个人简历（包括学历）年月日在何学校（机关）任何职务家庭主要成员关系姓名年龄政治
面貌工作单位及职务本人拟进修
何种专业有何要求选送单位
领导意见
（盖章）执业医师证号
及执业范围接受单位
审批意见
（盖章）备注一、附寄下列材料：
（1）《医师执业证书》，《医师资格证书》复印件1份，须经贵单位医务处或医院相关部门认证，注明“此复印件真实有效”字样并加盖公章；
（2）本人书写的“住院志”复印件1份（无需复印整份病历）；
（3）本人健康体检证明原件；
（4）若计划进修产科需要《母婴保健技术考核合格证书》（助产技术）复印件；
（5）若进修计划生育科需要《母婴保健技术考核合格证书》（计划生育技术）复印件；
（6）若进修影像诊断需要《大型仪器设备上岗证》复印件。