依法执业情况自查报告.doc

依法执业情况自查报告根据上级要求我院于2015年2月下旬组织对本单位依法执业情况进行自查现将自查结果汇报如下：一、依法执业情况1、规范执业规范行医强化管理。严格执行有关法律法规严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度我院一个中心两个站的医疗机构执业许可证均在有效期内医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员3人均有备案临床、医技人员12人均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作无非卫生技术人员从事诊疗活动现象确保医疗安全；还加强工作人员个人防护措施配备防护服隔离衣等用品每年进行一次健康检查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训以及医疗服务职业道德教育。2、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化提高监管水平。所有药械出入库均有记录特别是对“麻醉”药品实行责任到人药师严格按照资格准入制度审核采购药品严禁无批准文号的药品进入临床使用。3、院内感染管理。一是成立了服务中心感染管理委员会由兼职人员负责全中心的院内感染监控管理工作完善了院内感染监控管理组织建设。二是制定医院感染制度和监控措施及医院感染在职培训工作组织落实医院感染监控措施定期在全院范围内进行医院感染监测。三是加强对重点部门、重点科室如：治疗室、注射室、检验科等部门、科室的感染监控、质评工作。四是严格按照消毒、灭菌操作规范对各种物品进行消毒、灭菌并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作收集好相应的痕迹资料。五是加强工作人员的业务培训。定期组织工作人员进行业务学习以提高我中心的院内感染管理水平。六是完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等按照医疗废物处置流程抓好医疗废物处置工作从源头上杜绝了医源性废物流入社会。4、传染病报告管理。一是由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并实现网络直报。二是为强化传染病管理工作我中心制定并完善了以下制度以确保该项工作顺利实施：《法定传染病疫情报告制度》、《传染病病例登记和转诊制度》、《传染病相关知识培训制度》、《传染病疫情保密制度》、《传染病网络直报制度》、《门诊日志登记管理制度》、《传染病疫情报告自查奖惩制度》等。三是2014年我院法定传染病漏报率为“0”。5.财务人员能认真贯彻执行国家的财经政策落实各项财经工作制度建立健全在职人员岗位责任制各项经济指标均符合综合目标管理要求加强财经纪律无违反财经制度及经济案件发生。6.医院的消防设施齐全性能完好确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅指示标志符合消防安全要求；定期开展消防安全检查发现隐患及时整改并做好消防安全责任考评考评成绩直接与经济挂钩。二、行风建设情况1、严格规范执行医疗服务收费项目。我院属营利性的医疗服务机构在收费方面实行政府指导价药品价格和医疗收费采取价目表的形式进行公示。经查我院没有自立项目收费、分解项目重复收费、无医嘱检查收费、不合理打包检查收费、套用项目标准收费、不提供服务收费、低档次服务高收费、诱导过度消费等相关不良行为。2、加强医疗质量管理落实医疗安全责任制。近年来我院按照上级卫生主管部门的要求组织开展“以病人为中心”的争先创优活动和建设平安医院活动同时坚持每月开展一次医疗质量督查活动以此来强化我中心职工医疗安全意识改进医疗安全管理提高医疗服务质量。在此次自查活动中对药品、耗材采购流程进行进一步规范保证许可证、合格证、准入证齐全。重视医疗环节质量定期对门诊处方、病历质量定期抽查重点检查书写规范化、处方的合理用药等并进行及时反馈。通过督查总结经验找出存在问题使医疗质量得到持续的改进提高。3、完善制度强化医德医风建设。深入开展行风和反腐倡廉建设完善医疗服务行为管理制度和规范全面推进医德考评制度提高服务意识优化服务流程改善服务态度增强执业技能做好辖区居民健康的守门人。对此我院建立了医德医风监督约束和激励机制：一是建立监督制度接受人民群众监督对违纪的人和事按情节轻重做出处理；二是建立自查自纠制度及时改进工作。三是建立医德医风考评制度奖优罚劣。4、规范公示制度扩大监督范围接受群众和社会的广泛监督。我院制定了群众满意度调查相关制度不定期地对服务对象进行调查通过问卷调查等方式保证调查结果的真实性。历次的调查结果显示患者对我院的服务满意度都达到98%以上。经过此次依法执业情况自查我中心能严格遵守国家的法律法规依法行医规范执业执业活动符合执业校验标准进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。为确保医疗质量安全提供了坚实的基础。