县城乡居民合作医疗实施情况调研报告.docx

县城乡居民合作医疗实施情况调研报告根据县十六届人大常委会20**年工作安排，为听取和审议县人民政府实施城乡居民合作医疗保险情况的报告，4月中旬至5月中旬，由县人大常委会副主任吴久华带领部分市、县人大代表、部分常委会组成人员、人代工委和医保局相关人员，深入青龙街道、凤鸣镇、龙角镇、故陵镇、南溪镇、江口镇、沙市镇、医保局、县医院、中医院、妇幼保健院、和平药房、部分乡镇卫生院和村卫生室，通过现场察看、召开座谈会、走访部分患者的方式开展了深入调研。现将有关情况报告如下：一、基本成效我县从20**年试点实施农村合作医疗和20**年实施城镇居民合作医疗（以下统称城乡居民合作医疗）以来，县政府及其相关职能部门高度重视，始终将城乡居民合作医疗作为改善民生、解决民困、构建和谐、促进发展的一项重要工作来抓，取得了显著成绩。（一）参保补偿逐年提高。全县城乡合作医疗参保人数从2010年的121.3万人提高到2012年的126.2万人，参保率从93.15%提高到96.9%，当年筹集合作医疗基金从2010年的1.73亿元提高到2012年的3.69亿元，到2012年累计结余基金1.9亿多元，参保受益群众从2010年89.3万人次提高到2012年的127.4万人次，连续三年超额完成了市委、市政府下达的目标任务。群众“看病难、看病贵”的问题得到有效缓解。（二）组织机构比较健全。县政府成立由县长任主任的城乡居民合作医疗管理委员会，负责研究部署和协调解决重大问题；县政府、相关职能部门、乡镇（街道）的事权和责任更加明确，县政府对各部门和乡镇（街道）的管理考核制度、机制比较完善；在医保经办机构和定点医疗机构统一设置了居民医保服务窗口；42个乡镇（街道）成立了社会保障服务所，负责具体实施管理。（三）补偿政策更加惠民。县政府在保障基金安全的前提下，遵循“大病统筹、兼顾小病”的原则，对合作医疗实施方案不断调整和优化，参保群众的医疗费用报销比例逐年提高。2012年门诊医疗费用补偿达到每人70元，一、二、三级医院住院报销比例分别提高到80%、60%、43%，报销封顶线提高到9万元，特殊医疗病种增加到23种，群众就医治疗的补偿额度和范围逐年增加，从调研的基层人大代表、患者代表和群众反映看，普遍认为“合作医疗好”，大大减轻了患病就医的经济负担。（四）服务质量不断优化。县政府及其医保、卫生等部门以创建群众满意窗口为载体，不断优化门诊、住院医疗和报账结算服务，采取更加便民的措施，简化报账手续和流程，规范服务行为，提升服务质量水平。县、乡镇医疗服务机构的医疗条件和服务质量有所改善，参合群众市内门诊和住院就医补偿实现了出院结算，群众就医满意率不断提高。（五）基金管理比较规范。为管好用好合作医疗基金，县政府制定了相应的管理制度和办法，在县财政局设立基金专户，实行管用分离，封闭运行；对全县61家县乡（镇）定点医疗机构和426个村卫生室执行基本药物目录和诊疗项目制度，实行“零利润”销售药品，严格医保基金报账补偿的药品范围和价格管理；对乡镇卫生院和村卫生室实行一般诊疗费定额补偿制度（即一般门诊医疗乡镇卫生院按每人次补助8元，村卫生室每人次补助4元），确保基金支出的范围和额度总体可控；对门诊、住院医疗费补偿报销情况开展不定期检查，对基金的筹集和使用开展定期审计，确保基金运行平稳安全。二、主要问题城乡居民合作医疗工作虽然取得了显著成效，但在实施过程中仍然还存在一些不容忽视的问题。主要表现在“一难三个不适应”。（一）合作医疗筹资比较困难。从调研的情况看，要完成市政府要求的参保目标任务，普遍存在代缴参保费现象，代缴比例一般占参合人数的三分之一左右。究其原因主要有五个方面：一是部分城乡居民长期外出务工，甚至举家外出，难以实现及时参保缴费；二是部分群众互助共济抗大病的风险意识不强，认为自己身体好，不会得病，不愿意参保；三是死亡尚未销户人口、空挂户（户在人不在）人员，无法收取参保费；四是参保缴费基数年年调增，群众不理解；五是群众缴纳参保费不主动，需村（社区）干部逐家逐户动员收取，耗费大量的人力、物力、财力。另外，2012年合作医疗市级统筹后，全市统一使用社会保障卡，村（社区）干部或乡村医生不愿意再为村民代缴，完成医保参保率目标将更困难。（二）信息网络建设不适应。一是由于公安、计生、民政、残联等人员信息不对外或对外共享不及时，医保部门掌握的参保人员相关信息不够全面准确，导致重复参保、死亡人员参保、基础信息采集错误等问题；二是县、乡镇（街道）、村三级管理网络建设滞后，人工和网络兼用，管理手段和信息不对称，导致在参保、就医、报销补偿等环节出现人为差异甚至是漏洞，村级管理监督难度大；三是信息网络运行不稳定，网络维护服务不及时不到位。（三）医保经办机构建设不适应。医保业务经办工作量大，专业性强，