调解申请书.docx

调解申请书

调解申请书在人们越来越重视发展的今天，申请书应用范围广泛，不同的使用场景有不同的申请书。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编为大家收集的调解申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。调解申请书1一、医患纠纷人民调解申请书患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：申请调解的争议要点及理由：特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日二、《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》。2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。3、确认填写患方当事人应当注意：（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的'时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。8、填写申请日期。三、申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料1、医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如挂号、交费凭证等。2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。3、医方开据的患方（亡者）死亡证明复印件。4、患方当事人填写的授权委托书。调解申请书2申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产，到*******医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的'院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。当事人申请事项：1、相关医务人员赔礼道歉；2、等共计人民币4万元；3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印）年月日调解申请书3XXXX交警队：(当事人姓名)XXX，性别XX，年龄XXXX，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话XXXXXXXXXX，住址或单位XXXXXXXXXXXXXXXXXXX于XXXX年XXXX月XXX日XXX时XXX分，在XXXXXXXXXXXX发生交通事故，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及XX受伤(死亡)损害赔偿部分进行调解。请求事项:1、请求调解涉及XX受伤(或死亡)损害赔偿部分的所有赔偿费用。申请人：XXXX年XX月XX日调解申请书4xx县公安局xx派出所：本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的.“大调解”