麻醉合同范本.doc

麻醉合同范本麻醉合同范本病历号码：_____________病人_______性别___________年______月______日生因患___________需实施_____________手术经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项并已充分了解同意由贵院施行该项手术麻醉：一、施行麻醉及麻醉监视的方式。_______________________二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书)。__________________________贵院实施手术麻醉时应善尽医疗上必要的注意手术麻醉或麻醉恢复期间若发生紧急情况同意接受贵院必要的紧急处理。此致_________医院(诊所)立同意书人：___________签章：_________________身份证号码：___________地址：_________________电话：_________________与病人的关系：_______________年______月_____日附注一、立同意书人由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的可由其家属签署。二、立同意书人非病人本人的“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。三、医院为病人实施手术后如有再度实施手术的必要除有紧急情况外仍应依本格式说明并再签署同意书始得为之。四、诊所实施门诊手术时准用本同意书。麻醉说明书一、由于您的病情手术是必要的治疗。正因为手术您必须同时接受麻醉除辅助手术顺利施行外可以使您免除手术时的痛苦和恐惧并维护您生理功能的稳定但对于部分接受麻醉的病人而言或全身麻醉或区域麻醉均有可能发生以下副作用及并发症：1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言在手术中或麻醉后较易发生脑中风。3.紧急手术或隐瞒进食或因腹内压高(如胶阻塞、怀孕等)的病人在执行麻醉时有可能导致呕吐因而造成吸人性肺炎。4.对于特异体质的病人麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病现代医学尚无适当之事前试验)。5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。7.其他偶发的病变。二、病人或立同意书人对以上说明如有疑问请在立同意书前详细询问医师。