三级肿瘤医院评审标准.docx

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径学海无涯苦作舟页码：附件3三级肿瘤医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革积极稳妥推进公立医院改革逐步建立我国医院评审评价体系促进医疗机构加强自身建设和管理不断提高医疗质量保证医疗安全改善医疗服务更好地履行社会职责和义务提高医疗行业整体服务水平与服务能力满足人民群众多层次的医疗服务需求在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时紧紧围绕医改中心任务结合公立医院改革总体设计将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时针对群众关心的热点、焦点问题重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯坚持“以人为本”、“以患者为中心”走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准是在三级综合医院评审标准的基础上增加与提升了具有肿瘤专业特点的内容。本标准共7章69节设置379条标准与监测指标。第一章至第六章共63节342条标准用于对医院实地评审及医院自我评价与改进。第七章共6节37条监测指标用于对医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价。本标准适用于三级肿瘤医院其余各级肿瘤医院可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确保持适度规模。（二）肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。（三）肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本省、或全国专业领域学科优势明显并能承担外辖区肿瘤患者转诊服务。（四）医技科室服务能满足临床科室需要项目设置、设备配置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；病理、医学影像（含放射、超声、核医学及PET-CT等）、检验专业等肿瘤相关专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。二、科学规范的公立医院内部管理机制（一）坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作做到制度、师资与经费落实做好培训基地建设。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）以缩短平均住院日为切入点优化医疗服务系统与流程缩短患者诊疗等候时间。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处方行为确保基本药物得到优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划有实施方案专人负责。（二）承担政府分配的培养肿瘤诊疗人才的指令性任务制定相关的制度、培训方案并有具体措施予以保障。（三）根据《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规要求完成传染病的发现、报告、预防等工作。（四）开展肿瘤健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（五）在基本医疗保险制度框架内建立、实施双向转诊制度及相关服务流程。（六）根据《统计法》与卫生行政部门规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）加强领导成立医院应急工作领导小组落实责任建立并不断完善医院应急管理机制。（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略建立医院应急指挥系统制定和完善各类应急预案。（四）开展应急培训和演练提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。五、临床医学教育与继续医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育要求并能发挥作用。（二）承担本科以上医学生的临床教学任务。（三）承担住院医师规范化培训和县级医院肿瘤骨干医师培训任务。（四）开展继续医学教育工作情