南方医科大学珠江医院李奇林教授培训讲学.ppt

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李奇林教授一、危重病急症的监测监测对抢救病人的生命是十分重要，它能及时发现异常情况，尤其是险情，给予及时有效的处理提供了重要依据。1．循环系统监测：①一般监测：呼吸困难和紧张程度，胸痛的性质和持续时间。心率、心律、心音和杂音的变化。肺部罗音增多或减少。水肿减轻或加重等。②仪器监测：观察危重病心率、心律及ST、T变化。在慢速心律失常中重视心率少于45次/分的严重心动过缓，。传导阻滞的识别；快速心律失常中，重视多发室性期前收缩（室性早搏）。Q-T延长，巨大倒置T波，U波交替电压等，常是致命性心律失常的先兆心电图。中心静脉压与血压关系的临床意义CVP血压临床意义低低血容量不足低正常心肌收缩不好，血容量有不足高低心功能不全，血容量相对过多高正常容量血管收缩，肺循环阻力增高正常低心排血量减少，容量血管过度收缩,血容量不足或已足。a．异常呼吸状态：哮喘性呼吸一见于哮喘，肺气肿。紧促式呼吸一胸膜炎、肋骨骨折。浮浅不规则呼吸一外周循环衰竭叹息式呼吸一癔症过度疲劳，外周循环衰竭。蝉鸣性呼吸一上呼吸道梗阻鼾音性呼吸一昏迷点头式呼吸一垂死潮式呼吸一脑炎、颅内压增高、心衰等深快呼吸一缺氧、代谢性酸中毒b．呼吸衰竭的类型根据动脉血气变化将呼衰分为:I型即低氧低碳酸血症Ⅱ型即低氧高碳酸血症。根据发病机制呼衰分4型:泵衰一脑脊髓、N肌肉病变肺衰一小气道阻塞氧合衰一肺动、静脉短路开放通气衰一气道阻塞3．神经系统监测：（1）格拉斯哥计分法。（GlasfowcomaScale.Gcs）是评价病人昏迷程度的常用方法，根据病人的睁眼活动，语言反应和运动反应三项指标来记分。格拉斯哥对昏迷评定检查项目反应评分检查项目反应评分睁眼反应自动睁眼4言语反应回答切题5呼之睁眼3回答不切题4刺痛呼之睁眼2单音语言3不睁眼1呻吟声2运动反应遵嘱动作6不能言语1痛刺激后自然动作5（有目的动作）痛刺激能躲避4（无目的的动作）痛刺激肢体过屈3痛刺激肢体过伸2不能运动1注：GCS满分为15分，3分为最低值，评分越低，病情越重，预后越差，≤8分者为重症。尤其重要是观察瞳孔大小，形状和对光反射，眼球运动，眼底变化，深、浅反射，脑膜刺激症，病理反射，肌力和肌张力等。（2）仪器监测：包括脑电图、脑血流图、CT等。
4．肾功能监测：（1）一般监测：有无少尿和夜尿增多、尿频、尿急、尿痛和血尿，肾区有无压痛、叩击痛以及尿潴留等。（2）仪器监测：主要是24小时尿量，尿比重和尿PH、尿蛋白、血中二氧化碳、肌酐和尿素氮测定等。5．肝功能监测：主要酶包括丙氨酸转氨酸（ACT），天冬氨酸转氨酶（AST）谷氨酸脱氢酶（GDH）等，胆红素代谢等。6．血液系统监测：包括血常规，血小板计数和出凝血时间，3P试验等。7．水、电解质与酸碱平衡监测：包括血中钾、钠、钙、氯和二氧化碳结合力，尿素氮的测定，血气监测等。二、危重病急症的抢救措施1．保持呼吸道通畅，有效供氧：①有效供氧：合理有效的氧疗是纠正呼吸衰竭缺氧的关键措施之一。a．I型呼吸衰竭如ARDS、肺水肿，原则吸入较高浓度的氧，但最好不超过5L/分，经鼻导管或鼻塞或面罩给氧。b．Ⅱ型呼吸衰竭:宜采用低流量,即不大于2L/分。②保持呼吸道通畅，有利于有效供氧：可采取下列措施：a.合理补液（晶体液），防止痰液浓缩、结痰。b.加强雾化吸入。c.祛痰药物。d.吸痰与体位排痰。e.应用支气管平滑肌舒张剂和抗过敏药，如氨茶碱或喘定0.25+地米5-10mg+5%G.S250ml静滴等。③应用呼吸兴奋剂：对有严重二氧化碳潴留，可用尼可刹米0.75克静注，再用3.75克加入500ml液中静滴。也可合用洛贝林、氨茶硷、纳洛酮。④机械通气：是当今救治呼吸衰竭最有力的手段之一。适时地行气管内插管或气管切开。⑤控制感染：呼吸道感染常为呼吸衰竭的最常见的原因之一。2．维护心脏功能，保持有效循环：①合理补充血容量；②巧用血管活性药物：多巴胺、间羟胺；③用好纳洛酮、生脉注射液、硫酸镁。`3防治肾功能衰竭：①危重急症易致肾衰；②出现肾衰救治肺水肿、脑水肿和维持内环境困难；③勤观察，谨用药；④适时应用血管活性药物及活血祛瘀法（复方丹参注射液）和血液净化。4．防治脑水肿，保护脑细胞①低温疗法（亚低温，大于33`C）②脱水疗法：能迅速使体积变小，降低颅内压，防止脑疝出现。基本条件是肾功能良好，血压稳定在10.7/6kpa时，常用方法：20%甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松5~10mg/V.D依病情状态可4~12小时一次。脱水治疗时须防止心功能不全和电解质紊乱。③高压氧疗法：有利减轻脑水肿，减轻脑细胞损害。④高压脑灌注疗法：使脑小动脉压迅速升高，以改善脑血流灌流，避免脑组织灶性不可逆损害，多采用多巴胺、间羟胺、低分子右旋糖酐等使收缩压升至18.7~21.3kpa，持续5~10分