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基于HFACS-ISM的空管不安全事件人因分析
摘要：
本文针对空管不安全事件人因分析，运用人类因素分析与分类系统（HFACS）与信息缺口判断矩阵（ISM）相结合的方法（HFACS-ISM）进行了系统分析。使用HFACS方法对空管不安全事件的人为因素进行了分类与判定，采用ISM方法对人因因素之间的关联强度进行了评估和分析。本文研究表明，空管不安全事件与许多因素有关联，可以通过合理的管理和决策来降低这种事件的发生率。
关键词：人类因素分析与分类系统，信息缺口判断矩阵，空管不安全事件，人因分析
一、前言
在航空领域，空管是保证航行安全的重要组成部分。空管工作人员的工作涉及到了众多的空中与地面交通和航空器的飞行协调，如果操作不当，将会导致不可预知的风险和不安全事件的发生。这些事件往往在某种程度上与空管工作人员的人为因素有关系。为了降低人为因素对空管工作安全性的影响，需要对空管不安全事件进行深入的分析，并提出相应的管理和决策建议。因此，本文主要针对空管不安全事件人因分析，运用人类因素分析与分类系统（HFACS）与信息缺口判断矩阵（ISM）相结合的方法（HFACS-ISM）进行了系统分析，以期为人为因素管理提供有益的建议。
二、空管不安全事件人因分析基础
空管工作人员的工作性质要求他们必须具备技术性、知识性和人际关系的能力。他们是航空运输系统的重要一环，如果他们的工作出现偏差，将会导致不良的后果。空管人为因素分析的目的是识别导致空管不安全事件发生的人力、组织和管理因素，从而改善人为因素管理。
HFACS是基于原因分析方法，开发用于审查与识别人为因素对航空运输事故和事件的影响。
ISM是一种基于网络模型的决策支持工具，可以用来分析决策制定者在决策过程中缺少的信息，并建立相互依存的因素之间的层次结构。
这两种方法之间的结合可以更好地识别空管不安全事件中的人为因素。
三、HFACS-ISM方法应用
HFACS-ISM方法能够将空管不安全事件中的人因素纳入系统因素之中，从而更好地改善人因因素的管理。
首先，应用HFACS方法对空管不安全事件人为因素进行分类与判定。HFACS方法将人为因素分成以下四个层次或部分：机组层、任务层、人机界面层和组织层。每个层次含有若干类别，用于评估人为错误的种类与程度。通过使用这种方法，可以确定出与空管不安全事件相关的人类因素分类。
然后，根据人类因素分类结果，使用ISM方法进行信息缺口判断矩阵的构建。ISM方法将人因因素划分到具体的层级和部件之中，描述了层级之间的相对优先级和关联度，可以对人因产生的英雄、误操作、设备故障等相关联事件进行全面、细致的分析。
最后，对经过信息缺口判断矩阵分析的结果，进行综合分析，制定相应的人因因素管理方案。
四、结论
本文提出了一种空管不安全事件人因分析的方法——HFACS-ISM结合法。该方法可以帮助确定空管不安全事件的人因因素，并对人因因素的关联度进行评估和分析，以制定相应的人因因素管理方案。该方法将比单独使用一种人因分析方法更具有实际意义，使管理者更好地认识人因因素在空管不安全事件中的作用，并能够应对和控制潜在的风险和事件，提高空中交通安全。