高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表.doc

高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表

地址：市区（县）街道（乡）居委会（村）
编号登记日期姓名性别出生日期家长姓名联系电话高危因素
或异常情况追访结果

高危儿童专案管理记录编号:

儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
转诊单位：高危因素：既往患病情况：
转归：正常□转诊□拒转诊□失访□死亡□结案日期：年月日
检查日期年龄评估方法评估结果指导处理检查者