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建筑施工人员健康状况调查表 编号: 姓名性别年龄工种身份证号联系 电话病史情况五官科 疾病病情描述视力左右听力左右内科疾病病情描述血压心脏神经精神科疾病病情描述精神疾病癫病神经系统震颤 麻痹外科疾病病情描述上肢下肢其它疾病病情描述注:1、以上病史情况应有被调查人如实填写,如情况不实由被调查人负责。 被调查人签字:日期:

王子****青蛙
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