最新精编医学专题—按摩科门诊病例书写.docx

2010年10月24日马**男性40岁联系方式:139********主诉：反复腰痛及右下肢疼痛半年加重1周。现病史：患者半年前劳累后出现腰部疼痛并伴有右下肢疼痛外院诊治并口服药物治疗（具体药物不详）病情略有缓解后病情反复发作劳累后易发1周前无明显诱因病情加重遂来我院治疗。现症见：腰部酸痛并伴有右大腿后侧疼痛活动明显受限夜间疼痛加重。既往史：高血压病史10余年。现服药治疗血压控制一般。无药物过敏史。专科查体：腰椎生理曲度变直序列侧弯腰肌紧张腰3－骶1双侧椎旁及棘间压痛骶髂关节压痛右臀部广泛压痛腰椎活动度：前屈40°后伸10°左侧弯15°右侧弯15°直腿抬高试验：左侧70°右侧30°加强试验左（-）右（+）屈颈试验（-）、仰卧挺腹试验（+）腰椎叩击痛（＋）"4"字试验左侧（-）右侧（-）股神经牵拉试验左（-）右（+）双侧梨状肌试验（－）双下肢肌力V级双下肢浅感觉正常膝跟腱反射对称存在双侧巴氏征（－）。辅助检查：腰椎CT：L5-S1椎间盘突出硬膜囊受压双侧椎间孔部分填塞、右侧神经根受压。诊断：中医诊断：腰痹症（气虚血瘀）西医诊断：腰椎间盘突出（L5-S1）治疗：手法治疗+短波治疗+中频治疗手法治疗具体操作如下：(1)用掌揉法放松腰骶及双下肢肌肉施术约3分钟。（2）用按揉法放松腰骶部五条线3－5遍点按肾俞、志室、腰阳关、大肠俞、腰眼、阿是穴。（3）按揉理顺臀上皮神经路线和梨状肌投影处的酸痛点及下肢足太阳经路线反复施术3－5遍重点按揉承扶、殷门、委中、昆仑等。（4）自下而上掌推腰臀部掌根揉骶髂部拇指点按骶髂关节间隙重点施术于局部痛点点按肾俞、大肠俞、关元俞、次髎、环跳、承扶穴。（5）适当腰部活动手法根据具体情况予调扳法。嘱患者：注意避风寒慎起居忌劳累适饮食。复诊：2010年11月10日腰痛及右下肢放射痛略缓解但入夜后仍感疼痛明显。查体：腰肌紧张腰3－骶1双侧椎旁及棘间压痛右侧骶髂关节压痛腰椎活动度：前屈40°后伸15°左侧弯20°右侧弯20°直腿抬高试验：左侧70°右侧40°加强试验左（-）右（+）仰卧挺腹试验（+）腰椎叩击痛（＋-）股神经牵拉试验左（-）右（+）。治疗：继续手法治疗+短波治疗+中频治疗手法操作同初诊建议配合小针刀松解粘连缓解疼痛。嘱其卧床休息避风寒多保暖。内容总结（1）2010年10月24日马**男性40岁联系方式:139********主诉：反复腰痛及右下肢疼痛半年加重1周（2）现症见：腰部酸痛并伴有右大腿后侧疼痛活动明显受限夜间疼痛加重（3）辅助检查：腰椎CT：L5-S1椎间盘突出硬膜囊受压双侧椎间孔部分填塞、右侧神经根受压（4）嘱患者：注意避风寒慎起居忌劳累适饮食