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慢病管理要点

习水县居民健康档案.“三病”和老年人管理工作要点
一.居民健康档案
（一）表册要求
1.《遵义市县（区.市）户号编辑台账》；
2.《遵义市县（区.市）居民建档信息登记薄》；
3.《习水县精准扶贫户家庭成员建立健康档案登记表》；
4.《接诊.会诊记录单》；5《习水县镇（乡）35岁以上首次测血压.血糖结果报告单》。xx-xx年乡镇卫生院和各村均有相应的登记薄，xx年新建各村有各村的登记薄，乡镇卫生院可将各村登记薄装订成1本。装订要求有封面和目录。
（二）建档率.规范要求
1.摸清xx年本辖区的常住人口数，
xx年本辖区的常住人口的规范化电子档案建档率≥80%。建档者必须有个人基本信息，完成体检，规范填写居民健康档案，输入医事通系统。14岁以上必须测量血压，35岁以上必须测量空腹血糖，重精病人完成4项辅助检查，65岁以上老年人完成8项辅助检查。
2.在体检过程中，凡是35岁以上人群，必须填写《35岁以上人群年度首次测血压.血糖登记本》，如发现血压异常者（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），登记在《35岁以上首次血压异常预约登记本》上，非同日测量3次血压（首次测量血压值不能填写在《35岁以上首次血压异常预约登记本》上），（1）如测量的3次血压均高，即可诊断高血压并纳入管理，（2）如测量的3次血压，只有2次高，再增加2次测量，如增加测量的2次血压中有1次高，即可诊断为高血压并纳入管理，如后测的2次均正常，该患者纳入高血压高危人群管理，登记在《高血压高危人群管理登记本》上，并填1张随访表，以后半年随访1次，不必体检。（3）如测量的3次血压，只有1次高，该患者纳入高血压高危人群管理，登记在《高血压高危人群管理登记本》上，并填1张随访表，以后半年随访1次，不必体检。（4）如测量的3次血压，均正常，即可排除。
3.在体检过程中，凡是35岁以上人群，填写《35岁以上人群年度首次测血压血糖登记本》，如发现血糖异常者（空腹血糖≥
6.1mmol/L,随机血糖≥11.1mmol/L），为其开具《免费血糖筛查转诊单》，让其到乡镇卫生院抽空腹8小时以上静脉血复查。如静脉血复查血糖高于正常值者，即可诊断糖尿病并纳入管理；如静脉血复查血糖正常者，该患者纳入糖尿病高危人群管理，登记在《糖尿病高危人群管理登记本》上，并填1张随访表，以后半年随访1次，不必体检。
4.在体检过程中，凡是35岁以上人群，均填写《习水县镇（乡）35岁以上首次测血压.血糖结果报告单》，并将该报告单装入居民健康档案。
（三）知识要点认真按照填表说明填写。
（四）档案室的规范管理档案盒的侧面和正面必须符合市级要求规范，必须以村为单位流水号排放，登记薄上的序号与档案盒，医事通一致。
二.高血压管理
（一）表册要求
1.《遵义市县（区.市）35岁以上年度首次测血压.测血糖登记簿》；
2.《高血压高危人群管理登记簿》；
3.《遵义市县（区.市）35岁以上首次血压异常预约登记簿》；
4.《遵义市县（区.市）高血压患者管理登记簿》；
5.《遵义市县（区.市）高血压患者年度体检登记簿》；
6.《遵义市习水县慢病患者双向转诊单》；
7.《习水县镇国家基本公共卫生服务重点人群免费体检》；
8.《xx年习水县镇高血压管理汇总表》；
9.首档.xx-xx年的体检表.随访表。
（二）要求规范
1.高危人群每半年随访1次。
2.已经确诊的高血压病人，控制满意者每年至少面对面的随访4次，控制不满意者每年至少面对面的随访6次。
3.有计划的开展年检工作。半年考核时至少完成30%的体检任务。年度体检必须测量空腹血糖。
4.规范填写随访表。认真按照填表说明填写。
5.每次随访结束及时输入医事通系统。
三.糖尿病管理
（一）表册要求
1.《遵义市县（区.市）35岁以上年度首次测血压.测血糖登记簿》；
2.《糖尿病高危人群管理登记簿》；
3.《免费血糖筛查转诊单》；
4.《遵义市县（区.市）35岁以上年度测血糖登记簿（乡镇级及以上用）》；
5.《遵义市县（区.市）糖尿病患者管理登记簿》；
6.《遵义市县（区.市）糖尿病患者年度体检登记簿》；
7.《遵义市习水县慢病患者双向转诊单》；
8.《习水县镇国家基本公共卫生服务重点人群免费体检》；
9.《xx年习水县***镇糖尿病管理汇总表》；10.首档.xx-xx年的体检表.随访表。
（二）要求规范
1.高危人群每半年随访1次。
2.已经确诊的糖尿病病人，控制满意者每年至少面对面的随访4次，控制不满意者每年至少面对面的随访6次。
3.有计划的开展年检工作。半年考核时至少完成30%的体检任务。年度体检必须测量空腹血糖。
4.规范填写随访表。认真按照填表说明填写。
5.每次随访结束及时输入医事通系统。
四.老年人管理
（一）