最新精编医学专题—病史采集与技巧.ppt

病史(bìnɡshǐ)采集与技巧问诊就是向病人或知道病情的人了解疾病的发生、变化和诊治情况。问诊是病史采集的重要环节体现了一个临床医生的综合技能包括与病人沟通能力、医学基础、思维的条理性、概括能力和判断能力等。病史采集是临床诊断不可缺少的环节。病史采集是否确切、详尽很大程度取决于问诊的方法和态度。因此这也是职业医师(yīshī)实践技能考试的重点之一。一、问诊的方法(fāngfǎ)2、从简单易答的问题入手逐渐细化、深入是病史采集的基本方法。如姓名、年龄、职业、婚姻、住址、联系方式等。然后再问“您哪儿不舒服？”“病了多少日子了？”待交谈结之后再逐渐引导病人描述症状(zhèngzhuàng)。为了帮助病人按病情讲全讲清可以插入一些启发的问题。当病人所述离题太远时可以提一些与病情有关的问题引导病人继续围绕本病叙述。3、问答式问诊是病史采集的常用方法系统性、逻辑性是关键。有的病人不善于主动陈述病情问一句答一句。遇到这种情况医生应尽量不提问具体症状如病人刚诉完咳嗽咳痰十几天之后就不再向下讲了这时医生可“咳嗽时还有哪儿不好受？痰是什么样的？”而不要(bùyào)问“有没有胸痛和血痰？”避免带暗示性的提问这样很容易使病人信口附会更应避免强迫性提问迫使病人提供迎合医生主观(zhǔguān)印象的材料。从而使病史采集背离实际病情最终导致错误的诊断和治疗。当病人描述所苦以后要本着现已获得的循证医学证据根据所苦疾病发生、发展及演变规律来因势利导的采集病史往往较为便捷和顺利。但这需要较强的专业基础作为后盾。4、不断思考、不断归纳去伪存真去粗存精是病史采集的深加工。这个过程是医生提炼(tíliàn)主诉的关键是医生综合技能的重要体现。5、按时顺序编写成病史。录入病历中是病史采集的终末环节。病历作为重要的医疗法律文件真实性、完整性必须得到保证这涉及到医生的职业素养也是防患医患纠纷的关键。时时树立自我保护意识以法行医应警钟常鸣。二、问诊注意事项三、问诊内容(nèiróng)3.1发病时间3.2病因诱因3.3症状出现的部位3.4症状的性质、程度和缓解或加重的条件3.5主要症状的变化或新症状的出现3.6伴随症状3.7疾病的趋势(qūshì)与治疗经过3.8饮食、睡眠、大小便情况、慢性病人的劳动能力和体重变化等也应询问4、既往史指病人过去所患的疾病如既往有无手术、外伤、中毒和过敏史以及以前健康状态如何。了解这次疾病与以前的病有无关联也可以知道病人的体质如何和有无潜在(qiánzài)的疾病等。（肝硬化）5、个人史包括出生地、居住地、婚姻情况、生活条件、工种、工作环境、烟酒嗜好和曾否到过有地方病、传染病发病的地区等。6、月经及生育史包括初潮年龄、月经周期(zhōuqī)、行经周期(zhōuqī)、行经期、月经量及颜色、白带情况、末次月经期、停经年龄及经期症状等。（初潮年龄行经天数末次月经时间.绝经年龄）。如已婚的女性患者应问生育史如妊娠次数、生产胎数、以及流产、早产、难产及产褥热等。7、家族史询问病人家属中有无患同样疾患者或有无患能影响后代(hòudài)的遗传性疾病或传染病者（白化病、冠心病、高血压、爱滋病、梅毒）四、布置自习内容(nèiróng)。各系统疾病的问诊纲要谢谢大家内容(nèiróng)总结