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西安市第五医院病情告知书患者姓名性别年龄科别床号住院号目前患者在我科住院治疗医师对患者病情进行了全面评估现将患者病情及有关情况告知如下：初步诊断：病情进展中可能出现的危重情况：需要进行的检查和特殊治疗：医师签字：年月日患者意见：患者已了解病情同意上述检查和治疗方案。患者已了解病情不同意上述检查和治疗方案由此造成的不良后果患者自负责任。□患者已了解病情但要求自动出院由此造成的不良后果患者自负责任。患者（或家属）签字：家属与患者关系：年月日备注：内容总结（1）西安市第五医院病情告知书
静芙****可爱
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