最新精编医学专题—肝胆外科住院医生20081015.ppt

肝胆外科(wàikē)住院医生讲座（胆石症）肝胆外科(wàikē)住院医生讲座—胆石症肝胆(gāndǎn)外科住院医生讲座—胆石症住院医生汇报(huìbào)病史3.现病史：3天前进食油腻后右上腹持续性疼痛向右背部放散恶心吐2次为胃内容物伴发热最高38.6℃无胸闷气短无肉眼(ròuyǎn)血尿无呕血、黑便大小便正常体重无明显下降4.既往史：5年前出现右上腹痛行彩超示“胆囊结石”抗炎治疗后好转(hǎozhuǎn)否认肝炎病史否认高血压、糖尿病史5.查体：T：38.5℃P：86次/分Bp：135/80mmHg神清、合作巩膜轻度黄染心肺(xīnfèi)听诊未闻及明显异常腹平坦右上腹压痛（﹢）无反跳痛及肌紧张Murphy征（﹢）肝区叩痛（-）移动性浊音（-）住院医生汇报(huìbào)病史急诊(jízhěn)化验指标：血常规：WBC：11.64×109/L中性粒细胞比率：89%RBC：4.2×1012/LPLT：133×109/LHb：126g/L尿常规：WBC：0.31/HPFRBC：0.13/HPF上皮细胞：0.13/HPF初步诊断(zhěnduàn)胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸？病史：持续性右上腹痛向右背部放散伴恶心吐查体：发热巩膜轻度黄染右上腹压痛(yātòng)Murphy征（﹢）辅查：彩超示：胆囊结石胆总管扩张血常规：WBC：11.64×109/L中性粒细胞比率：89%1.急性胰腺炎多见左上腹及剑突下剧烈疼痛血、尿淀粉酶升高(shēnɡɡāo)CT可见胰腺水肿及周围渗出表现住院医生汇报病史—鉴别(jiànbié)诊断住院医生汇报病史(bìnɡshǐ)—鉴别诊断住院医生汇报(huìbào)病史—鉴别诊断长嘱：Ⅱ级护理禁食水抗炎（申请上级医师）短嘱：急检：肝肾功血、尿淀粉酶PC-Test入院常规：血糖(xuètáng)、离子凝血四项肝炎八项HIV、RPR胸片、心电图肝胆脾CT平扫提请主治医师查房需要解决的问题(wèntí)：①确定诊断②需补充的检查项目③具体用药肝胆外科(wàikē)住院医生讲座—胆石症1.详细询问病史2.查体：T：38.5℃巩膜轻度黄染锁骨上淋巴结未及(wèijí)肿大右上腹压痛（﹢）无反跳痛及肌紧张Murphy征（﹢）肝区叩痛（-）肾区叩痛（-）移动性浊音（-）急检结果汇报：正常范围(fànwéi)肝功示：总胆红素：71umol/L(0-25)直接胆红素：50umol/L(0-6.8)ALT：43.9U/L(0-45)AST：39.0U/L(0-45)血淀粉酶：20.6mmol/L(0-90)尿淀粉酶：54.4mmol/L(0-500)确定诊断(zhěnduàn)胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸主治医师查房—鉴别(jiànbié)诊断需要(xūyào)补充的检查：肝胆CT（平扫+增强）肿瘤系列（CA19-9+AFP+CEA）病情分析：诊断为胆囊结石、急性胆囊炎梗阻性黄疸梗阻性黄疸具体原因待查查体无腹膜炎表现考虑胆总管结石可能性大但不能完全排除肿瘤(zhǒngliú)等疾病暂保守治疗待检查回报后决定下一步治疗具体(jùtǐ)用药：三代头孢奥硝唑支持补液24小时(xiǎoshí)后住院医生汇报情况24小时(xiǎoshí)后住院医生汇报情况胸正侧位片24小时(xiǎoshí)后住院医生汇报情况24小时(xiǎoshí)后住院医生汇报情况24小时(xiǎoshí)后住院医生汇报情况24小时后主治医师再次(zàicì)看病人24小时后主治医师再次(zàicì)看病人疾病(jíbìng)进展主治医师再次(zàicì)看病人肝胆外科(wàikē)住院医生讲座—胆石症主任医师查房(cháfánɡ)3.急检血常规、肝功能：血常规：WBC：19.64×109/L中性粒细胞比率(bǐlǜ)：93%RBC：4.2×1012/LPLT：133×109/LHb：126g/L肝功示：总胆红素：132umol/L直接胆红素：93umol/LA